Modèle d`autorisation de conduite d`appareils de

S’assurer de la formation à la sécurité des opérateurs
Réf. Internet
FPB.03.051
Modèle d’autorisation de conduite d’appareils de levage
Autorisation de conduite d’appareils de levage
Rappel des dispositions réglementaires
AUTORISATION
La conduite des appareils de levage est
réservée aux travailleurs qui ont reçu une
formation adéquate.
DE CONDUITE
D’APPAREILS
Délivrée par :
Cachet de l’entreprise :
(article R. 233-13-19 du Code du travail)
Le conducteur
L’employeur
Photo
Nom : …………………………
Nom : ………………………..
Prénom : …………………….
Prénom : ……………………..
Fonction : ……………………
Employeur
Titulaire :
Représentant de l’employeur
Du certificat d’aptitude à la conduite en
sécurité, qui lui a été délivré par :
Nom : ………………………………….
Prénom : ……………………………...
autorise
M. ………
A conduire le ou les appareils de levage
de catégorie :
Représentant l’organisme de formation :
…………………………………………………
…………………………………………….
Testeur de l’entreprise :
…………………………………………………
Fait à ……………………………………..
Du diplôme équivalent :
Délivré le
Pour le compte de mon entreprise.
Le ……………………..
Signature
Par
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Fiches pratiques Sécurité et Chantiers du BTP - © ÉDITIONS TISSOT - JUIN 2007 - D - 03/051-PAGE 1
FPB.03.051 D
DE LEVAGE
En outre, ces travailleurs doivent être
titulaires d’une autorisation de conduite
établie et délivrée par l’employeur après :
- un examen d’aptitude réalisé par le
médecin du travail ;
- un contrôle des connaissances et savoirfaire de l’opérateur pour la conduite en
sécurité de l’équipement de travail ;
- une connaissance des lieux et des
instructions à respecter sur le ou les sites
d’utilisation ;