aquagym - USJ mitry mory natation, site officiel

USJM Natation
Tel :06 59 38 12 11
www.usj-mitry-mory-natation.ic-sites.com
Saison 2011/2012
Fiche d’inscription
AQUAGYM
Dossier complet : * Le montant de la cotisation * Le certificat médical * 1
enveloppes timbrées sans adresse par famille. 1 photo
Dates d’inscription
Mardi 28.Mercredi 29 juin de 19h00 à 20h30 au bureau de la piscine
Samedi 3 septembre AU gymnase Micheline OSTERMEYER à MITRY de 10h00 à 17h00
Du 12 au 16 septembre de 19h00 à 20h30 au bureau de la piscine
Et ensuite uniquement le lundi de 19h30 à 20h30 à la piscine
Nom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe : F / M
Né(e) le _ _/ _ _/ _ _ _ _Nationalité :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _CP _ _ _ _ _
Tel :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse email :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Je soussigné(e) Mr,Mme,Mlle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ autorise le club à faire
donner immédiatement,par un médecin de leur choix tous les soins que nécessiterait l’état de
mon enfant en cas de blessure aux cours de la séance de natation
La responsabilité du club prend effet dans l’enceinte de la piscine
Droit à l’image : Oui / Non
Tarif :1 cours 139€. 2 cours 239€
Montant
Date
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□ Coupons sport ……………………….
Jours et horaires :
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Mardi 20h30
Mercredi 20h30
Jeudi 20h00
Jeudi 20h45
Samedi 8h15
Samedi 9h00
Samedi 9h45
Mitry le :
3 cours 299€. Pass toutes seances
349€
Attention !
Tout adhèrent qui n’aura pas
son dossier complet se verra
refuser l’accès au bassin
Aucun remboursement de
cotisation ne sera effectué
après une semaine de pratique
(médical,familial,travail…)
Signature