Formulaire Pose de benne echafaudage - Marquette-lez

DEPARTEMENT DU NORD
ARRONDISSEMENT DE LILLE
COMMUNE DE MARQUETTE-LEZ-LILLE
DEMANDE D’AUTORISATION D’EMPRISE SUR LA VOIE PUBLIQUE
Attention, un délai de 15 jours est nécessaire à l’obtention de l’arrêté signé
Je soussigné, NOM : ……………………………………
Prénom : ………..……………………….
Demeurant N° ……… rue ……………………………………………………………………………...
à …………………………………………………….
N° de fax :
Adresse électronique pour transmission de l’arrêté signé :
……………………………………………………………………………………………………………
Sollicite, de Monsieur le Maire de la Commune de Marquette-lez-Lille, l’autorisation d’installer au
droit de l’immeuble sis à Marquette-lez-Lille au (si différente de celle indiquée ci-dessus)
N° ………. Rue ………………………………………………………………………………………..
□ Pose Echafaudage
□ Pose Benne
□ Autre matériel ou matériaux : …………………………………………………………………………
Pour des travaux de ……………………………………………………………………………………..
□ Déménagement ou emménagement (réservation d’une place de stationnement)
A partir du ……………………………………………………………………………………………….
Et jusqu’au ………………………………………………………………………………………………
Date et Heure :………………………………….
Nom et Adresse de la Société (le cas échéant) :………............................................................................
…………………………………….. ……………………………………………………………………
* Je m’engage à observer strictement les indications qui me seront données sur l’avis d’autorisation,
* Les travaux qui débuteront sans autorisation se verront immédiatement suspendus par les services
de police et feront l’objet d’un procès-verbal d’infraction transmis à Mr le Procureur de la République ;
* l’autorisation devra être affichée sur le site 48 heures avant le début des travaux et être visible par les
usagers,
* Les panneaux de signalisation ne sont pas fournis par la Commune de Marquette-lez-Lille.
ATTENTION CE FORMULAIRE NE TIENT PAS LIEU D’ACCEPTATION
Fait à Marquette-lez-Lille, le ………………..
Signature du demandeur