Demande d`inscription à Partenamut (1)

Cadre réservé à la mutualité
N° agent 1 : ____________________________
N° agent 2 : ____________________________
Demande d'inscription à Partenamut
(1)
Mes données personnelles
Nom
Partenamut (N° Entreprise 411.815.280) , agent d'assurances (n° OCM 5003c) pour la SMA "Mutuelle Entraide Hospitalisation"
rue Saint-Hubert 19, 1150 Bruxelles, RPM Bruxelles. (422.189.629. n° OCM 750/01)
Prénom
NISS (2)
à défaut du numéro NISS ma
Sexe
Nationalité
Etat civil :
célibataire
date de naissance
Langue: F / N / Angl. (*)
marié(e)
veuf(ve)
divorcé(e)
Adresse
séparé(e)
N°
Code postal
Commune
Bte
Pays
N° de téléphone
E-mail
Adresse courrier
Les remboursements de mes soins de santé peuvent être versés sur le compte financier suivant :
IBAN
BE
au nom de
Si votre compte financier n’est pas un compte belge, veuillez joindre une copie du relevé d’identité bancaire.
Je souhaite m’affilier comme :
ouvrier(ière)
indépendant(e)
veuf(ve)
employé(e)
chômeur
invalide
agent secteur public
pensionné(e)
autre (à préciser)
(3)
Mutualité précédente / actuelle : Oui
Non
Je suis actuellement en incapacité de travail ou en invalidité
Je prends actuellement des médicaments nécessitant l’accord du médecin-conseil attaché à la mutualité
J'étais couvert(e) par
un autre organisme (UE, SNCB, Caisse des Marins, ORPSS, SHAPE, OTAN, ...)
l’étranger (pays concerné : ______________________________)
Titulaire d’une carte d’identité spéciale délivrée par la Direction du Protocole
(4)
Oui
Non
(1) Art 118 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 (libre choix de l’organisme assureur) – art 252 de l’A.R. du 3 juillet 1996 (demande d’affiliation à une
mutualité)
(2) Le NISS se trouve au verso de la carte d’identité en haut à gauche et commence par l’année de naissance
(3) Le numéro de votre mutualité se compose de trois chiffres et est mentionné sur vos vignettes d’identification, par exemple 509
(4) Les personnes appartenant au personnel des missions diplomatiques et consulaires accrédités et détentrices d’une carte d’identité spéciale ne
peuvent être inscrites en qualité de ‘personnes inscrites au Registre national’, comme visé à l’article 3, alinéa 1, 15° de la loi relative à l’assurance
obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
A000418D0000000623631300
*A000418D0000000623631300*
Mes personnes à charge
(5)
Je souhaiterais inscrire des personnes à ma charge pour pouvoir bénéficier d’un droit dérivé aux soins de santé.
Peuvent être inscrits comme personnes à charge : mon/ma conjoint(e) ; mon/ma cohabitant(e) (6), mes enfants ou
mes ascendants. (7)
Toutes les catégories, à l’exception des enfants, doivent satisfaire à des conditions de revenus pour pouvoir entrer en
ligne de compte comme personnes à charge. (8)
Nom : ________________________________________________ Prénom ________________________________________
NISS : ________________________________________________ à défaut date de naissance : ______________________
Lien de parenté : conjoint(e) – cohabitant(e) – enfant – ascendant (*) et sexe __________
Nom : ________________________________________________ Prénom _______________________________________
NISS : ________________________________________________ à défaut date de naissance : ______________________
Lien de parenté : enfant – ascendant (*)
et sexe __________
Nom : ________________________________________________ Prénom _______________________________________
NISS : ________________________________________________ à défaut date de naissance : ______________________
Lien de parenté : enfant – ascendant (*)
et sexe __________
Nom : ________________________________________________ Prénom _______________________________________
NISS : ________________________________________________ à défaut date de naissance : ______________________
Lien de parenté : enfant – ascendant (*)
et sexe __________
Nom : ________________________________________________ Prénom _______________________________________
NISS : ________________________________________________ à défaut date de naissance : ______________________
Lien de parenté : enfant – ascendant (*)
et sexe __________
En utilisant ce formulaire, vous choisissez de vous affilier auprès de Partenamut. Cette affiliation vous donne droit aux interventions et
indemnités de l’assurance obligatoire si toutes les conditions réglementaires ad hoc sont remplies. Il s’agit toujours des mêmes conditions,
quelle que soit la mutualité de votre choix. L’assurance obligatoire vous donne droit : a) au remboursement de vos dépenses en soins de santé
(médicaments, honoraires de médecins, frais d’hôpital,…) ; b) aux indemnités d’incapacité de travail (pour compenser la perte de revenus
lorsque vous n’êtes plus capable de travailler en raison de votre état de santé) ; c) aux indemnités de maternité (pour compenser la perte de
revenus en cas de repos de naissance) ; d) au congé de paternité et d’adoption (pour compenser la perte de revenus en cas de congé de
paternité ou d’adoption).
Ma signature (ou celle de mon représentant légal)
« Je suis conscient(e) que la signature de cette demande entraîne l’adhésion aux statuts de l’organisme assureur »
(9)
Je désire payer mes cotisations par mandat SEPA, ce dernier me sera envoyé par courrier séparé
Signature
Date de signature : ___ / ___ / _________
(*) biffer ce qui n’est pas d’application
(5) A compléter obligatoirement lorsqu’on souhaite inscrire une personne à charge
(6) Attention : il est impossible d’avoir un(e) conjoint(e) et un(e) cohabitant(e) à charge simultanément. Art. 123 de l’A.R. du 3 juillet 1996.
(7) Les ascendants sont des parents et/ou alliés en ligne ascendante, p.ex. parents, beaux-parents, grands-parents.
(8) Art. 123 et 124 de l’A.R. du 3 juillet 1996
(9) Art 12 § 2 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. Ceux-ci peuvent être demandés à la mutualité ou
à l’union nationale.
En vertu de l’article 4 de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, nous vous
informons que les données personnelles recueillies auprès de vous l’ont été dans le cadre de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de
mutualités, et plus particulièrement dans le cadre de notre mission de participation à l’exécution de l’assurance obligatoire, sous la responsabilité du maître du fichier :
l’Union Nationale des Mutualités Libres, 19 rue Saint-Hubert, 1150 Bruxelles. En ce qui concerne la gestion des Services Complémentaires, vos données personnelles
ont été recueillies sous la responsabilité du maître du fichier : la mutualité Partenamut Mutualité Libre, boulevard Louis Mettewie 74-76 à 1080 Bruxelles. Vous avez le
droit de prendre gratuitement connaissance de vos données personnelles enregistrées et, le cas échéant, de les faire rectifier ou supprimer conformément aux
dispositions de la loi du 8 décembre 1992. Pour tout renseignement complémentaire concernant ce traitement, nous vous invitons à nous contacter :
Partenamut - Boulevard Louis Mettewie 74/76 - 1080 Bruxelles - tél. 02-44 44 111 - www.partenamut.be
Comment compléter valablement le document "Demande d'inscription à Partenamut " ?
Les données obligatoires
Pour satisfaire aux exigences de l'INAMI, complétez obligatoirement chaque donnée de cette liste :
- Nom et prénom
- Sexe
- Nationalité
- Aviez-vous une mutualité précédemment ? Si oui, laquelle ?
- Etes-vous titulaire d'une carte d'identité spéciale ?
- Souhaitez-vous l'inscription de personne(s) à charge ? Si oui, cochez la case et complétez leurs données
- Date de signature
- Signature
Même si une information de cette liste est reprise sur un document annexé, l'INAMI exige qu'elle soit complétée
sur votre demande d'inscription.
Attention !
Si une seule donnée exigée par l'INAMI n'est pas complétée sur votre "demande d'inscription à
Partenamut", votre affiliation ne pourra être réalisée. Votre demande vous sera renvoyée pour vous inviter à
compléter les données réglementairement manquantes.
Les informations utiles
Dans la mesure du possible, complétez ces données utiles à votre inscription :
- N° téléphone, E-mail, adresse courrier éventuelle
- Compte bancaire pour les remboursements
- Qualité dans laquelle vous désirez être inscrit
- Désirez-vous payer vos cotisations par mandat de domiciliation SEPA ?
Par ailleurs, celles-ci nous permettront d'assurer un meilleur suivi de votre dossier.