2016-17 fiche médicale pour les stages du DTS IMRT

DTS Imagerie Médicale et Radiologie Thérapeutique
FICHE MEDICALE STAGES
Année 2016-2017
PHOTO
IDENTITE
ETUDIANT EN 1°
2°
3°
année de formation.
NOM : ……………………………………………….
Prénom :…………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
Date de Naissance : ………/………../………………
Lieu de Naissance : …………………………………………
Nationalité : …………………………………………………
N° Sécurité Sociale :……………………………………….
VACCINATIONS
BCG : Date de la dernière vaccination :
Contrôle tuberculinique après BCG : (de moins de 3 mois) en mm :
Hépatite B Date 1ère injection :
Date 2ème injection :
Rappel :
Autres Vaccinations : date des derniers rappels
Vaccination Antidiphtérique /Antitétanique / Antipoliomyélitique:
Vaccination Rougeole/Oreillon/Rubéole :
Rappel coqueluche :
EXAMENS MEDICAUX (pour l’entrée en formation)
CLICHE PULMONAIRE :
HEMOGRAMME :
CONSULTATION OPHTALMOLOGIQUE (examen du cristallin à la lampe à fente) :
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné, Docteur_____________________ atteste que l’élève ________________ préparant un DTS
IMRT :
 Est apte à suivre cette formation et à participer aux différents stages organisés en milieu
hospitalier.
SIGNATURE ET CACHET DU MEDECIN
 A une image radiologique pulmonaire normale
 Est à jour de ses vaccinations
Fait à
Le