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N°
DOSSIER
PREFECTURE DE LA HAUTE-VIENNE
Cabinet du Préfet – Service Interministériel Régional de Défense et de Protection Civiles
': 05.55.44.17.77 ou 17.78 - 6 05.55.44.17.91
mél : [email protected]
DEMANDE D'AUTORISATION
D'UNE MANIFESTATION SPORTIVE MOTORISEE
DATE
NOM DE LA MANIFESTATION
NATURE DE L'EPREUVE
Inscription à un calendrier :
oui £
fédéral £
régional £
Fédération concernée : ____________________________________
départemental £
non £
Numéro du Visa : _______________
Lieu de départ : ______________________________________________
Heure de départ : _________________
Lieu d'arrivée : _______________________________________________
Heure d'arrivée : _________________
non £
Circuit homologué :
oui £
Date de l'homologation : _________________
COMMUNES CONCERNEES :
cadre réservé à l'administration
SERVICES CONSULTES
O /N
FAV
DEF
SERVICES CONSULTES
GENDARMERIE
TCL Limoges
DDSP
Aéroport de Limoges
SDIS
EDF/GEH
DREAL
Sous Préfecture de Bellac
ARS
Sous Préfecture de Rochechouart
DDT - Service eau- Environnement – Forêt
- Risques
DDCSPP-Unité Pratiques Sportives et
Accueil collectif des mineurs
O /N
Préfecture (s) de :
Préfecture (s) de :
DDCSPP - Unité santé protection animales
DIRCO
CONSEIL DEPARTEMENTAL
Fédération Délégataire
DOSSIER COMPLET
OUI
NON
AVIS DEMANDES
OUI
NON
FAV
DEF
ASSOCIATION ORGANISATRICE
Nom
Téléphone
Adresse
REPRESENTANT DE L'ORGANISATEUR
NOM et prénom
Fonction
Adresse
Téléphone fixe
Téléphone mobile
Courriel
ENGAGEMENT
L'organisateur :
1 – Sollicite le bénéfice de la priorité de passage sur les routes empruntées par l'épreuve ;
2 – S'engage à prendre en charge les frais du service d'ordre exceptionnel mis en place à l'occasion du
déroulement de l'épreuve et à assurer la réparation des dommages, dégradations, modifications de toute nature de
la voie publique ou de ses dépendances imputables aux concurrents, aux organisateurs ou leurs préposés ;
3 – Prend note de l'obligation, en cas d'annulation de l'épreuve pour quelque cause que ce soit, ou de
report de la date, d'informer le Préfet de sa décision six jours au moins avant la date prévue pour le début de la
manifestation : "le non respect du délai imparti peut entraîner l'interdiction de solliciter la reconduction de la date
de l'épreuve ou son renouvellement pendant une période de deux ans au maximum" ;
4 – S'engage à souscrire un contrat d'assurance, conforme au modèle type prévu par la réglementation, et
à présenter, six jours francs au moins avant la date de l'épreuve, un exemplaire de la police souscrite ;
5 – Prend note que la demande, aux fins d'autorisation, doit être adressée trois mois au moins avant
la date prévue lorsque l'épreuve se déroule dans un seul département et trois mois au moins à chaque
préfet des départements traversés, lorsque celle-ci se déroule dans plusieurs départements.
Date :
Signature du président :
PIECES A FOURNIR DOSSIER
MOTORISE
£ Imprimé de demande
PARCOURS – SIGNALEURS :
£ Itinéraire précis (carte routière, carte IGN, plan de ville, plan de situation…)
£ plan clair et détaillé du circuit matérialisant notamment l'emplacement et les dispositions prévues
pour la sécurité du public et des participants, l'emplacement des commissaires de course, des zones
spectateurs, le parc pilote, le (ou les) poste de secours, les véhicules de secours, la zone de pose de
l'hélicoptère, le (ou les) parking, la zone de cheminement des spectateurs et des pilotes (parking vers
zone publique et parc pilote vers circuit)
£ plan de situation (1/25 000) sur lequel figureront les itinéraires, les accès secours et l'habitation la
plus proche
£ Arrêté(s) de circulation délivré(s) par la ou les communes concernées
DPS (en fonction du règlement fédéral de chaque épreuve):
£ Fiche secours et sécurité complétée et signée
£ Convention signée par les deux parties
£ Diplômes des secouristes
£ Attestation de présence d'une ambulance
£ Attestation de présence du médecin
AUTRES :
£ Règlement particulier de l'épreuve : catégories concernées, distance, conditions de participations…
£ Visa de la fédération concernée
£ Attestation d'assurance conforme au modèle type (art.A.331-24 et 25 du code du sport, modèle de
l’annexe III-21-1), précisant les articles se référant au code du sport (A331-24 et 25, L331-9 à L33112, L321-1), le type de manifestation, le jour prévu pour son organisation ainsi que le montant des
garanties, avec cachet et signature de l'assureur
£ Autorisation du / des propriétaire(s) de terrains privés empruntés
£ Attestation de la mairie autorisant la manifestation
£ Formulaire d'évaluation simplifiée des incidences Natura 2000
Le dossier doit être transmis sous clé usb, cd ou par mail complet.
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS INSTRUIT.