le parcours de soins

LE PARCOURS DE SOINS
I.
PRINCIPE ET ROLE DU MEDECIN TRAITANT
Chaque assuré de plus de 16 ans doit avoir choisi un médecin traitant qui organise le parcours de soins : il prescrit les
examens nécessaires, oriente le patient vers un spécialiste si besoins est, et coordonne le suivi.
A ce jour, plus de 85 % des assurés auraient choisi un médecin traitant.
A noter : l'assuré a la possibilité de changer de médecin traitant à tout moment. Il convient toutefois d'en informer la
Caisse d’Assurance Maladie au moyen du formulaire CERFA n°12485*01
II.
CAS D'ORIENTATION VERS UN AUTRE PRATICIEN, LE MEDECIN CORRESPONDANT
C’est le médecin (généraliste ou spécialiste) que l’assuré consulte sur recommandation du médecin traitant. Il peut être
consulté pour un avis ponctuel ou dans le cadre d’un traitement ou protocole de soins, dans le cas des personnes atteintes
d'une ALD (soins itératifs).
III.
ACCES DIRECT A CERTAINS SPECIALISTES
L'accès direct spécifique est une facilité réservée aux patients qui ont déjà déclaré un médecin traitant à la sécurité
sociale. Elle leur permet d'accéder directement à certains soins tels que l’ophtalmologie, la gynécologie, la pédiatrie (pour les 16 ans), la psychiatrie et neuropsychiatrie (uniquement en accès direct pour les jeunes de 16 à 25 ans), la dentisterie (hors
stomatologie)
A savoir : les chirurgiens dentistes ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils peuvent être consultés
directement : la prise en charge de leurs soins est invariable, que le patient ait un médecin traitant ou non.
IV.
CERTAINES SITUATIONS PERMETTENT EGALEMENT L’ACCES DIRECT :
♦
♦
♦
♦
♦
V.
urgences,
éloignement du domicile,
absence du médecin traitant,
suivi régulier par un spécialiste dans le cadre d’un protocole de soins mis en place par le médecin traitant,
maternité : les femmes enceintes peuvent également bénéficier d’un accès direct à partir du 6ème mois et jusqu’à 12
jours après l’accouchement
PENALITES FINANCIERES POUR L'ASSURE HORS PARCOURS DE SOINS
Le patient est considéré en dehors du parcours de soins s’il n'a pas déclaré de médecin traitant ou s’il consulte un médecin
sans être orienté par son médecin traitant. Il doit donc assumer une majoration de sa participation aux frais d'assurance
maladie.
Depuis le 31 janvier 2009, si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, le montant de ses remboursements
est diminué :
♦
♦
de 40 % si le montant de l'acte est inférieur ou égal à 25 euros (ex : une consultation chez un médecin généraliste de
secteur 1).
de 10 euros pour tout acte supérieur à 25 euros (ex : une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 1)
Ainsi, le taux de remboursement des consultations hors parcours de soins, qui était de 60 % en novembre 2006, puis de 50 % en
septembre 2007 est passé à 30 % en janvier 2009.
Attention : les organismes complémentaires de santé ne prennent pas en charge ces surcoûts.
Aon France - Société de courtage en assurances et réassurances immatriculée au Registre Unique des Intérmédiaires d'Assurances sous le n°07 001 560 -414572248 RCS Nanterre - www.aon.fr
QUELQUES EXEMPLES
2)
LE PARCOURS COORDONNE
♦ Vous avez un MEDECIN TRAITANT
¾
Vous le voyez pour un avis ponctuel, pas plus d’une fois
tous les 6 mois :
Secteur 1 (conventionné) ou secteur 2 sous option de coordination
Vous payez
44 €
S’il s’agit d’un généraliste :
Secteur 1 (conventionné)
Vous payez
22 €
La SS rembourse*
14,40 €
La SS rembourse*
29,80 €
Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination
Vous payez
44 € + dépassement libre
La SS rembourse*
29,80 €
CAS PARTICULIERS
♦ Les enfants et adolescents de moins de 16 ans
¾
Secteur 1 (conventionné)
Vous payez
22 €
27 € pour les moins de 2ans
25 € pour les 2 à 6 ans
Secteur 2 (honoraires libres)
Vous payez
22 € + dépassement libre
¾
S’il s’agit d’un spécialiste :
Vous payez
25 €
La SS rembourse*
16,50 €
HORS PARCOURS COORDONNE
¾
La SS rembourse*
15,10 €
♦ Votre médecin traitant peut vous envoyer consulter un
MEDECIN CORRESPONDANT
Vous consulterez ce médecin pour un avis ponctuel ou des
soins réguliers. S’il exerce en secteur 2, mais qu’il a signé
une option de coordination avec la SS, il respectera les
tarifs de secteur 1.
¾
S’il s’agit d’un généraliste :
La SS rembourse*
16,50 €
Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination
Vous payez
22 € + dépassement libre
La SS rembourse*
14,40 €
¾ S’il s’agit d’un spécialiste :
1) Vous devez le voir plusieurs fois :
Secteur 1 (conventionné) ou secteur 2 sous option de coordination
Vous payez
28 €
La SS rembourse*
18,60 €
Secteur 2 (honoraires libres) hors option de coordination
Vous payez
23 € + dépassement libre
La SS rembourse*
5,60 €
Secteur 2 (honoraires libres)
Vous payez
22 € + dépassement libre
¾
La SS rembourse*
5,60 €
Consultation d’un spécialiste
Secteur 1 (conventionné)
Vous payez
28 € à 33 €
La SS rembourse*
6,50 €
Secteur 2 (honoraires libres)
Secteur 1 (conventionné) ou secteur 2 sous option de coordination
Vous payez
25 €
Vous payez
22 €
La SS rembourse*
15,10 €
Vous payez
23 € + dépassement libre
Vous payez
22 € + dépassement libre
27 € pour les moins de 2ans
25 € pour les 2 à 6 ans
¾
Consultation d’un généraliste
Secteur 1 (conventionné)
Secteur 2 (honoraires libres)
Vous payez
23 € + dépassement libre
La SS rembourse
15,40 €
18,90 €
17,50 €
Secteur 2 (honoraires libres)
La SS rembourse*
14,40 €
Secteur 1 (conventionné)
Consultation d’un généraliste
La SS rembourse*
5,90 €
(*) Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la
participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou
acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 16
ans, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu'à
12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U.
complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.
La SS rembourse
15,40 €
18,90 €
17,50 €
Consultation d’un pédiatre
Secteur 1 (conventionné)
Vous payez
28 €
31 € pour les moins de 2ans
La SS rembourse
19,60 €
21,70 €
Secteur 2 (honoraires libres)
Vous payez
23 € + dépassement libre
28 € pour les moins de 2ans
¾
La SS rembourse
16,10 €
19,60 €
Consultation d’un spécialiste
Secteur 1 (conventionné)
Vous payez
28 €
La SS rembourse
19,60 €
Secteur 2 (honoraires libres)
Vous payez
23 € + dépassement libre
La SS rembourse
16,10 €
♦ Les personnes en affection longue durée (ALD)
Les personnes en affection longue durée sont concernées
par le parcours de soins et restent prises en charge à 100 %
par la SS pour les actes concernant leur maladie dans le
respect d’un protocole de soins.
♦ Les bénéficiaires
universelle (CMU)
de
la
couverture
maladie
Les bénéficiaires de la CMU doivent aussi respecter le
parcours de soins.
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VI.