Texte intégral

FORMATION INITIALE
ème
52
promotion, 2013-2014
RECHERCHEACTION
ACCES AUX SOINS ET ACTION
SANITAIRE ET SOCIALE DES CPAM
Membre du groupe de travail :
Géraldine Brun
Léa Divay-Feillet
Morgane Javelle
Antoine Pastor
Stéphanie Williot
Directrice de recherche-action :
Madame Santa-Cruz, Sous directrice de la
CPAM du Rhône
Coordonnateur de recherche-action :
Monsieur Dujol, Sous directeur Direction de la
Sécurité sociale
Table des matières
REMERCIEMENTS
3
INTRODUCTION
4
I. CHOIX DU TERRAIN D’ÉTUDE.
6
A- Présentation des prestations ASS de CPAM.
B- Définition du périmètre de notre étude.
C- Répartition des aides d’Action Sanitaire et Sociale pour 2012.
6
6
7
II. MÉTHODOLOGIE.
8
III. PROBLÉMATIQUE.
9
IV. LES HYPOTHÈSES À INTERROGER À PARTIR DE NOTRE PROBLÉMATIQUE.
9
L’ACCÈS AUX SOINS ET L’ACTION SANITAIRE ET SOCIALE DES CPAM
11
I. LES MÉCANISMES AU FONDEMENT DE L’ASS SONT PORTEURS D’HÉTÉROGENEITÉS.
11
A- La loi du 13/08/2004 portant réforme de l'Assurance Maladie, a positionné la
politique d'ASS des CPAM comme l’une des prérogatives majeures des conseillers.
11
B- Conséquences et illustrations de l’hétérogénéité des politiques d’ASS.
11
C- La récente tentative d’harmonisation se concrétise d’abord dans les faits.
14
D- Paradoxe entre l’homogénéisation et politique locale.
16
18
II. LES POLITIQUES D’ASS, VERS UNE CONVERGENCE ?
A- Le point de convergence : une ASS tournée vers l’ACS extra-légale :état des lieux.
18
B- L’aide à la mutualisation représente une part importante de l’ASS au plan national.
19
III. IL EST AUJOURD’HUI DIFFICILE DE MESURER L’EFFICACITÉ GLOBALE DES
POLITIQUES D’ASS COMPTE TENU DE LA DIVERSITÉ DES ACTIONS ET DES
24
MODALITÉS D’ATTRIBUTION DES AIDES.
A- Les prestations supplémentaires à mettre à jour.
24
B- Les aides financières individuelles à renforcer avec un effort particulier sur les
aides en optique et en dentaire.
26
C- Le SI pourrait être un outil au service de l’efficience de l’ASS.
28
IV. UNE POLITIQUE D’ASS EFFICIENTE REPOSE SUR LA COMPLÉMENTARITÉ,
NOTAMMENT AVEC LES PARTENARIATS.
31
A- Les partenariats externes.
B- Les partenariats internes.
C- Le rôle des œuvres.
31
33
35
CONCLUSION
37
BIBLIOGRAPHIE
39
SIGLES UTILISÉS
42
page n°
2
Ce rapport peut être diffusé.
REMERCIEMENTS
Nous tenons tout d'abord à remercier chaleureusement notre directrice de recherche-action,
Madame Gisèle Santa-Cruz, Sous directrice de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du
Rhône, qui, par son implication, ses conseils avisés et sa disponibilité, nous aura permis de
mener à bien cette recherche-action.
Merci également aux CPAM qui ont accepté de répondre à notre questionnaire et qui ont
contribué à étayer le du contenu de notre rapport : la CPAM du Rhône, la CPAM de Paris, la
CPAM de l'Indre-et-Loire, la CPAM de Seine-Saint-Denis, la CPAM du Cantal, la CPAM du
Gard, la CPAM de la Sarthe, la CPAM de l’Aude, la CGSS de la Lozère, la CPAM du Tarn-et
Garonne et la CPAM de la Côte d’Opale.
Nous remercions par ailleurs la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs
Salariés et particulièrement Madame Régine Constant1, Sous-Directrice chargée du
département de l'action sanitaire et sociale, notamment pour son esprit critique qui a
contribué à la progression de notre cheminement intellectuel.
Nous remercions aussi Madame Bernadette Hilpert, Présidente de la COmmission des
Relations aux Publics et de l'Action Sanitaire et Sociale (CORPASS), et Madame Raphaëlle
Vergniolle, Présidente du Fonds CMU, d'avoir répondu à nos sollicitations.
Nous sommes également reconnaissants à Monsieur Dominique Libault, Directeur de l'Ecole
Nationale Supérieure de Sécurité Sociale, de nous avoir orientés dans la définition de notre
projet.
Enfin, nous remercions toutes les personnes qui, par leurs retours d'expérience, leur
disponibilité et leur esprit critique, auront contribué à l'élaboration de ce rapport.
1
Cf entretiens annexe 1
page n°
3
INTRODUCTION
L’article 262-1 du code de la Sécurité sociale, précise que les CPAM exercent une Action
Sanitaire et Sociale (ASS) destinée en priorité aux populations exposées au risque de
précarité.
Mise en œuvre dans le cadre de l’arrêté ministériel programme d’octobre 1970, cette action
se décline aujourd’hui dans le contexte des contrats pluri annuels de gestion et reste à la
main des conseillers qui y sont très attachés.
L’ASS est financée par le Fonds National d’Action Sanitaire et Sociale (FNASS), réparti par
dotations entre les CPAM en fonction de critères définis par la CNAMTS. Des enveloppes
complémentaires au budget peuvent être éventuellement accordées en cours d’année
(reports d’excédents N-1 majoritairement, fonds mutualisés d’excédent non consommés)
La COG 2010-2013 positionne en axe primordial de la gestion des risques le souci de
garantir l’accès aux soins des assurés, réduire les inégalités de santé et limiter la fragilisation
sociale. L’ASS y contribue notamment en accroissant la possibilité, pour tous et sur tout le
territoire, de recourir à des soins de qualité. Cet accès aux soins recouvre la dimension
spatio-temporelle (démographie médicale par rapport aux besoins du territoire), et la
dimension socio-économique, dont l’indicateur de suivi le plus utilisé est le renoncement2 aux
soins pour raisons financières.
Sur le sujet du renoncement, à la question «Les conséquences de la crise économique vous
ont-elles amenées à renoncer ou à reporter des soins de santé tels que consultations
médicales, examens, interventions chirurgicales, soins dentaires ou achats de médicaments
?» le baromètre Cercle Santé Europ Assistance3 révélait que 23% des français l’avaient déjà
fait et que 12 % pourraient être amenés à le faire.
Dans ce rapport nous nous concentrerons sur le rôle de l’ASS pour lutter contre ce type
de renoncement notamment sur les domaines du dentaire ou de l’optique.
Malgré cette ambition partagée par les CPAM de favoriser l’accès aux soins, nous
constatons aujourd’hui que les mécanismes au fondement de l’ASS sont porteurs d’une
hétérogénéité générant un traitement différencié des assurés. Par conséquent, nous
réfléchirons, dans ce rapport, sur la pertinence de la mise en œuvre d’une politique d’ASS
nationale sans brider les initiatives territoriales.
Dans ce contexte, un point de convergence des politiques d’ASS se démarque néanmoins :
l’aide à la mutualisation, déclinée en prestations extra-légales et appuyée sur l’Aide à
l’acquisition d’une Complémentaire Santé.
Le suivi du dispositif ACS est effectué à partir de deux indicateurs : le nombre de
bénéficiaires d’attestations délivrées par les Caisses d’Assurance Maladie et le nombre de
bénéficiaires ayant utilisé l’attestation auprès d’un organisme complémentaire.
Le taux de non-recours à l’ACS est estimé entre 62 et 73 %4, ce qui tend à démontrer
que l’ACS est un dispositif dont la relative complexité rend difficile une pénétration plus large
au sein d’une population le plus souvent en difficulté face aux démarches administratives.
2
L’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) définit le
renoncement aux soins comme un besoin de soins non satisfait
3
Etude du 20 septembre 2010
4
Conseil de surveillance du fonds CMU du 20 décembre 2012
page n°
4
Une des principales raisons est que le dispositif demeure peu connu, une autre est que la
plage de revenus pour y accéder, même si elle a tendance à s’élargir avec le temps (grâce
aux augmentations successives du plafond de ressources), demeure étroite et il est difficile a
priori de savoir si on est éligible ou non.
Ces aides doivent aujourd’hui s’inscrire dans un contexte de généralisation des
complémentaires, qui est l’un des axes de la stratégie nationale de santé.
Sur ce sujet, notre réflexion ne porte pas seulement sur la difficulté financière d’accès à une
complémentaire mais également sur le contenu et la qualité des contrats, qui peuvent être
sources d’un reste à charge (RAC) important.
Le RAC peut être défini comme ce qui reste à la charge des ménages, après
remboursement par les régimes obligatoires (ticket modérateur - RAC1) et les
complémentaires (dépenses non remboursées - RAC2).
Ce sujet, qui figure parmi les priorités du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie
(HCAAM), constitue une problématique relativement récente mais fondamentale.
En effet, la hausse tendancielle du RAC peut engendrer de réelles difficultés d’accès aux
soins. Il peut même constituer un facteur d’inégalités : le RAC moyen par contrat en 2012 est
de 428 euros (393 en 2011) et le taux de RAC moyen est de 46 % du montant du contrat
complémentaire (soit deux points de plus qu’en 2011)5
L’ASS des CPAM est donc un levier important en matière d’accès aux soins. Des outils de
requêtage et de pilotage, ou le tissage de partenariats constituent des réels appuis en la
matière.
En outre, le rôle de la caisse nationale est primordial. L’article L 221-1 du code de la sécurité
sociale prévoit que la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
(CNAMTS) a pour rôle d’exercer une action sanitaire et sociale et de coordonner
l’action sociale des Caisses d’Assurance Retraite et de Santé Au Travail (CARSAT) et
des Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM).
Nous proposerons cependant dans ce document quelques préconisations qui visent à
modifier certains positionnements de la CNAMTS afin de conforter l’impact des politiques d’
ASS.
Par ailleurs, nous constatons qu’il est aujourd’hui difficile de mesurer l’efficacité globale des
politiques d’ASS compte tenu de la diversité des actions et du manque d’indicateurs.
L’ASS peut donc être sujette à quelques évolutions. Elle se trouve d’ailleurs à la croisée des
chemins du fait de la nouvelle COG à venir, des changements qui l’impactent et de ses liens
étroits avec l’ACS légale6. Si les changements ne sont pas immédiats, on peut supposer
qu’ils s’installeront à terme (changement des cibles d’ASS etc.).
5
CORPASS 25/09/2013- Bilan 2012 de la mise en œuvre de la dotation paramétrique.
6
Relèvement des seuils de l'éligibilité à l'ACS légale et ouverture du tiers payant social ….).
page n°
5
I. CHOIX DU TERRAIN D’ETUDE
A- Présentation des prestations ASS des CPAM.
Elles se déclinent de la façon suivante :
1- Les prestations supplémentaires obligatoires :


Suivi post professionnel
Cures thermales
2- Les prestations facultatives :
L’enveloppe paramétrique, non fléchée :
Les CPAM y exercent prioritairement une action individuelle dont l’objectif est de prolonger le
cadre des prestations légales pour favoriser l’accès aux soins et à la santé des populations
les plus démunies. Elles peuvent attribuer des :
 Aides financières individuelles Largement centrées sur l’accès aux soins et
la maladie, la maternité ou l’accident du travail. Elles comprennent notamment
les aides pour acquisition d’une complémentaire santé (ACS)
 Prestations supplémentaires 13 prestations définies par arrêté du
26/10/1995
 Subventions de fonctionnement au secteur associatif local
 Subventions d’équilibre en faveur des œuvres en gestion directe,
principalement des centres de santé
 Primes de fin de rééducation suite à un accident du travail
 Participation à des actions de lutte contre la précarité, l’exclusion et la
désinsertion professionnelle.
Les enveloppes « fléchées »7:
 Subvention aux œuvres avec une ligne budgétaire spécifique
 Charges exceptionnelles (dotations exceptionnelles en cas de situations
d’urgence sanitaire lors de catastrophes naturelles, accidents, maladies
rares.)
 Retour et maintien à domicile sur une nouvelle ligne budgétaire générique
relative aux personnes malades, handicapées, et malades en phase
terminale
B- Définition du périmètre de notre étude.
Afin de se concentrer sur la question de l’accès aux soins, le périmètre de notre recherche action est
recentré autour :
- des aides financières individuelles,
- des prestations supplémentaires,
- des œuvres.
7
Les enveloppes fléchées correspondent à des crédits affectés sur des missions spécifiques
page n°
6
Périmètre
Hors périmètre
Les prestations supplémentaires obligatoires.
o Cures thermales
X
o Suivi post professionnel
X
Les prestations facultatives :
-Enveloppe paramétrique, non affectée :
Aides financières individuelles (accès aux soins)
Aides sanitaires individuelles
Aides à caractère social
Complément à l’acquisition d’une complémentaire santé
Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé pour les personnes
au-delà du seuil ACS
Prestations supplémentaires
X
X
X
X
X
Subventions de fonctionnement au secteur associatif local
Subventions d’équilibre en faveur
centres de santé).
des œuvres en gestion directe. (principalement
X
X
Primes de fin de rééducation (suite à accident du travail)
X
Participation à actions de lutte contre la précarité, l’exclusion et la désinsertion
professionnelle.
X
Les enveloppes « fléchées » :
Subvention aux œuvres au titre
budgétaire spécifique)
de la compensation de la vocation sociale (ligne
X
Charges exceptionnelles
X
Retour et maintien à domicile
X
Subventions aux associations
X
C- Répartition des aides d’action sanitaire et sociale pour 20128.
8
Bilan 2012 de la mise en œuvre de la dotation paramétrique CORPASS
page n°
7
II. METHODOLOGIE
Le groupe s’est tout d’abord concentré sur la recherche de documentation ad hoc avec l’aide
de notre directrice de recherche Mme Santa Cruz. Par ailleurs, plusieurs visio conférences
réalisées avec cette dernière, nous ont permis d’orienter nos réflexions.
M Libault, Directeur de l’EN3S a confirmé nos premières hypothèses, les complétant d’une
réflexion à mener sur la thématique de renoncement aux soins.
Les différents questionnements issus de ces recherches et échanges nous ont conduits à
contacter ou rencontrer différents nouveaux interlocuteurs (cf annexe 2).
De plus, très rapidement, afin d’illustrer et de mieux appréhender nos hypothèses, nous
avons convenu de contacter différents organismes. Deux possibilités s’offraient à nous : le
questionnaire ou la passation d’entretiens.
La méthode du questionnaire n’était pas appropriée, car nous disposions déjà de certains
chiffres et tendances issus des différents documents à notre disposition. Nous avons donc
retenu la technique de l’entretien. Il permet de compléter notre recherche via un réel
échange afin de comprendre pourquoi les pratiques sont différentes, comment les expliquer
en travaillant particulièrement sur des expérimentations en cours dans quelques caisses.
En accord avec Mme Santa Cruz, nous avons sélectionné 10 caisses selon des critères
spécifiques :
Critères
Caisses sélectionnées
Caractéristiques des caisses
- Taux d'exécution dotation
paramétrique en ↓
- 100% d'exécution budgétaire
sur les 3 ans
Politique en matière d'accès à
une complémentaire santé sur
les 2 années 2011 et 2012
Tarn-et-Garonne.
→ plus grand écart de taux d'exécution entre 2011
et 2012
Prestations
supplémentaires
sur 2011 et 2012
Initiatives originales (PEL) +
mission CNG vulnérabilité
Initiatives originales (PEL).
Labellisation OC
Caisse de notre directrice de
recherche action
Côte d'Opale
- Priorité donnée au
complément ACS : Paris.
→ 25 aides effet de seuils // 3406 aides
complément ACS en 2011.
→ 14 aides effet de seuils // 9927 aides
complément ACS en 2012.
- Priorité donnée à l'aide à
l'acquisition d'une couverture
complémentaire pour les
victimes du seuil ACS : Indreet-Loire, Lozère.
Indre-et-Loire:
→ 114 aides complément ACS // 409 aides effet de
seuils en 2011 et 683 aides complément ACS // 757
aides effet de seuils en 2012 (rattrapage)
Lozère:
→ 9 aides complément ACS// 69 aides effet de
seuils en 2011 et 6 aides complément ACS // 189
aides effet de seuils en 2012
- Pas de budget dédié à l'aide
à l'acquisition d'une OC pour
les victimes de l’effet de seuil
ACS : Seine-Saint-Denis,
Tarn-et-Garonne.
→ 0 aide complément ACS en 2011 ni 2012
- Montant moyen complément
ACS / pers < 25 € : Cantal
- Pas de prestations
supplémentaires : Lozère
Gard
→ 25,25 euros en 2011
→ 19,94 euros en 2012
Sarthe
Aude
Rhône
page n°
8
Pour les caisses du Gard, de la Sarthe, et de l’Aude, le questionnaire a été complété de
questions spécifiques relatives respectivement à la mission CNG « Assurance Maladie et
vulnérabilité », à l’outil PEL (Prestations Extra-Légales) et au traitement des contrats des OC
(organismes complémentaires).
Les entretiens se sont échelonnés de juin à septembre.
Notre rapport sera émaillé de différents exemples tirés de ces échanges.
III. PROBLEMATIQUE
Au regard de ces premiers éléments de définition, de nos connaissances et de diverses
lectures, nous menons une réflexion sur la problématique suivante :
Marges de manœuvres locales ou convergence : comment l'action sanitaire et sociale
des CPAM peut-elle contribuer à améliorer l'accès aux soins ?
A partir de cette réflexion et en tenant compte du contexte évolutif (changement des seuils
CMU, prochaine COG), nous formulerons quelques pistes de réflexions et préconisations.
IV. LES HYPOTHESES A INTERROGER A PARTIR DES PROBLEMATIQUES
A partir de cette problématique, nous avons interrogé différentes hypothèses :
Il est aujourd’hui difficile de mesurer l'efficacité globale des politiques d’ASS compte
tenu de la diversité des actions et des modalités d'attribution des aides.
Des indicateurs et des consolidations chiffrées existent mais ne sont pas exploités de façon
homogène sur tout le territoire.
Au regard de l'efficience, certaines caisses disposent d’outils de prospection, de ciblage et
de pilotage, mais ceux-ci ne sont pas encore généralisés à l'ensemble des caisses.
L’efficience de l’ASS suppose une complémentarité avec les dispositifs légaux.
Les actions cibles varient en fonction des priorités nationales mais aussi en lien avec le
contexte local et les orientations définies par le conseil de chaque organisme.
Par conséquent, il existe une certaine hétérogénéité entre les pratiques locales des CPAM
en matière d’ASS (critères d'octroi, aides proposées, montants….)
Suite à la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'Assurance Maladie, la politique d'ASS des
CPAM est devenue une des prérogatives majeures des conseillers dont ils revendiquent la
légitimité, sans en accepter la remise en question.
Une gestion nationale des aides ne garantit pas nécessairement une efficacité accrue.
Une priorisation d'aides par la caisse nationale, allant au-delà des orientations actuelles de la
COG, peut être un compromis intéressant. Elle permettrait une homogénéisation partielle
sur certains champs tout en garantissant des marges de manœuvre locales.
Les partenariats restent à développer avec les structures œuvrant au contact des publics
rencontrant des problèmes d'accès aux soins (services sociaux régionaux, CAF,
associations, CCAS, mutuelles...).
page n°
9
L'acquisition d'une complémentaire santé améliore l'accès aux soins. A contrario, l’absence
d'ACS extra-légale peut conduire à un renoncement aux soins.
Un ciblage plus précis des bénéficiaires potentiels de l'ASS permet de réduire les
difficultés d'accès aux soins (recherche des bénéficiaires potentiels qui ne demandent pas
l'ACS, personnes bénéficiant du chèque ACS mais ne l'utilisant pas...).
La réflexion ne porte pas seulement sur la difficulté financière d’accès à une complémentaire
santé mais également sur le contenu et la qualité des contrats, qui peuvent être sources de
restes à charges importants. Des tentatives locales sont mises en œuvre pour labelliser des
contrats des complémentaires santé. L'ASS peut avoir un rôle à jouer en la matière.
Les prestations supplémentaires, peu utilisées, pourraient être actualisées pour
permettre une meilleure lisibilité des orientations du FNASS, en libérant des crédits
potentiels.
Les aides financières individuelles pourraient être renforcées avec un effort particulier sur les
aides en optique et en dentaire (en lien avec la problématique du renoncement aux soins,
important sur ces types de soins).
Le relèvement des seuils CMU-c et ACS ainsi que l’ouverture du tiers payant opposable,
prévu par la dernière convention médicale, auront un impact sur les différents dispositifs
ASS. Cela peut conduire à revoir les orientations des politiques correspondantes
(problématique de la pérennité des dispositifs ASS sur ces champs tant en termes de
légitimité qu’en termes de financement).
Enfin, au vu du contexte de maîtrise des dépenses, les montants du FNASS ne seront
vraisemblablement pas relevés dans le cadre de la future COG. Il convient donc d’étudier
l’aspect financier des dispositifs en interrogeant notamment la problématique de l’exécution
des budgets (les budgets ASS sont en effet sous-exécutés dans certains organismes).
page n° 10
Accès aux soins et Action Sanitaire et Sociale de CPAM
I. LES MECANISMES AU FONDEMENT DE L’ASS SONT PORTEURS D’HETEROGENEITE
A- La loi du 13 août 2004 portant réforme de l'Assurance Maladie, a positionné la
politique d'ASS des CPAM comme l’une des prérogatives majeures des conseillers.
La réforme de l'Assurance Maladie, issue de la loi du 13 août 2004, clarifie la répartition des
compétences entre l'Etat et l'Assurance Maladie. Elle met en place une nouvelle
gouvernance au sein de la branche maladie, qui modifie les compétences respectives des
directeurs et des conseils (anciennement appelés « Conseils d'administrations »).
Si, auparavant, la mission du Conseil d'administration était « de régler, par ses délibérations,
les affaires de l'organisme », le rôle du conseil est différent et diminué. Il lui appartient
d'arrêter les orientations et les politiques générales de l'organisme, de s'assurer de leur mise
en œuvre et d'évaluer les résultats obtenus.
La loi distingue deux champs de compétences du Conseil :
-
Un pouvoir de délibération, sur proposition du directeur, sur certains sujets: la
détermination des orientations du contrat pluriannuel de gestion, l'approbation des
budgets, les objectifs dans le domaine de la qualité de service, les axes des
politiques de communication à l'égard des usagers, et la gestion du risque. Dans ces
domaines, le Conseil dispose d'un droit d'opposition qui concerne également, la
procédure de nomination des directeurs et agents comptables par le directeur
général de la CNAMTS.
-
Un pouvoir de définition et de décision à la majorité simple dans certains
domaines : la gestion du patrimoine, les opérations immobilières, les modalités de
traitement des réclamations, et surtout la politique d'action sanitaire et sociale.
Ces champs constituent donc le véritable et dernier « pré-carré » des prérogatives des
conseillers, ce qui explique leur très fort attachement à conserver leurs compétences dans
ces domaines.
B- Conséquences et illustrations de l’hétérogénéité des politiques d’ASS.
1- L’hétérogénéité génère un traitement différencié des assurés.
Les marges de manœuvre laissées aux CPAM quant à l’ASS, la conservation par les
conseillers de fortes prérogatives en la matière ainsi que l’adaptation des politiques des
caisses à leur contexte local permettent de voir émerger des initiatives originales et d’être au
plus près des besoins des publics précaires.
En outre, l’ASS est constituée d’aides extra-légales qui ont intrinsèquement vocation à être
occasionnelles, à s’adapter aux situations particulières individuelles et à s’inscrire dans
page n° 11
une politique « au cas par cas » impliquant par là même un traitement différencié des
assurés.
Cela engendre une inégalité de traitement des assurés sur le territoire en matière
d’accès aux soins, puisque, d’une CPAM à une autre, les assurés ne bénéficient pas des
mêmes aides, ni des mêmes montants.
Dans un rapport de 20069 sur l’ASS des CPAM, la Cour des comptes a souligné le manque
de lien entre la santé, l’accès aux soins et les politiques d’ASS menées par certaines CPAM.
Elle a par ailleurs pointé le manque de ciblage pertinent des bénéficiaires d’ASS
résultant d’un manque d’harmonisation nationale en matière d’ASS.
En réponse à ce rapport de grandes orientations nouvelles ont été définies pour la COG
maladie 2010-2013. L’action sanitaire et sociale est ainsi mobilisée en priorité sur
l’accès aux soins des publics fragilisés.
2- Une illustration de l’hétérogénéité des politiques d’ASS.
Les politiques d’ASS sont différentes d’une CPAM à l’autre10. Les principales
divergences portent sur :
les critères d’attribution ou de refus des aides,
La nature des ressources prises en compte :
 Trop peu de caisses prennent en compte les seuils liés aux dispositifs légaux
existants, comme celui de la CMU-C.
 Il n’y a pas d’unité sur la période d'examen des ressources retenues, le plus
souvent les 3 mois précédents, mais avec des divergences sur la nature des
charges déduites.
 Le mode de calcul du quotient familial n’est pas harmonisé. (La CNAMTS
préconise un mode de calcul unique.)
les modalités de gestion des prestations extra-légales d’ASS (passage en
commission d’action sociale ou délégation, délais d’instruction des demandes
d’aides…),
 A ce titre, la CNAMTS préconise de limiter le délai de traitement du dossier à
30 jours et la validité des accords à 6 mois
la nature, le nombre et le but même des aides allouées (prise en charge ou non
des dépassements d’honoraires des professionnels de santé etc.).
9
Rapport sur la Sécurité sociale 2006.
Enquête « Rôle et Avenir de l’Action Sanitaire et Sociale de l’Assurance Maladie », CISS-UNAFFNATH, 22 novembre 2011
10
page n° 12
De plus, le taux d’exécution de la dotation paramétrique varie très fortement d’une CPAM à
une autre, ce qui reflète les différences d’ampleur entre les politiques d’ASS menées 11 :
Exercice
Tx moyen
d’execution
CPAM Tx Exé
50 à 70%
CPAM Tx Exé
70 à 90%
CPAM Tx Exé >
90%
2010
85,97
6
50
46
2011
86,28
10
39
53
2012
91,45
3
28
71
Afin d’illustrer cette hétérogénéité nous avons réalisé une enquête (cf annexe 3),
grâce à un questionnaire, auprès d’un échantillon de 11 organismes choisis en fonction
des disparités qu’ils présentent en matière de politique d’ASS (cf tableau des organismes ci
dessus)
Les résultats de cette étude (cf annexe 4) présentent la tendance en matière de politique
d’ASS et illustre de façon concrète les différentes actions qui peuvent être menées par les
CPAM en matière d’ASS :
Afin de lutter contre le renoncement aux soins, la priorité est souvent portée sur
l’acquisition d’une complémentaire santé (cf chapitre II B). Plusieurs procédures
sont mises en œuvre au sein des différents organismes que nous avons interrogés.
Elles s’inscrivent le plus souvent dans une démarche pro active de détection des
bénéficiaires potentiels.
11
12
-
Proposition de rendez-vous adressée lors de l'envoi de la lettre chèque ACS pour
informer sur ACS extra-légale et encourager à utiliser l’aide. (CPAM du Gard).
-
Fixation d'un RDV pour toute visite ; même si l’assuré se présente à l’accueil, il
n’est pas reçu et un RDV est fixé pour complétude du dossier (avec précision des
pièces justificatives à fournir).( CPAM du Rhône).
-
Vérification, lors des RDV à l’accueil physique, de l'existence d’une
complémentaire santé. Si ce n’est pas le cas, en fonction du barème des
ressources, une proposition d’ACS est adressée. (CPAM du Rhône).
-
Envoi systématique d’offre d’accompagnement à la mutualisation à l’occasion
d’une demande d’aide financière d'un assuré n’ayant pas de complémentaire
santé (CPAM du Cantal, d’Indre et Loire et du Rhône).
-
Envoi d’une offre de service extra-légale adressée en même temps que la
notification ACS légale (CPAM du Rhône)12 ou d’un formulaire de demande d’ACS
« effet de seuil » à la notification de refus de l’ACS légale. (CPAM d’Indre et
Loire).
CORPASS 25/09/2013 BILAN 2012 de la mise en œuvre de la dotation paramétrique
(Dispositif pratiqué par le ¾ des CPAM)
page n° 13
-
Relance à 3 mois des assurés n’ayant pas utilisé leur aide financière (CPAM du
Cantal et du Rhône)13 avec relance par le service social (CPAM de Bobigny).
-
Etude des fichiers Caf relatifs aux bénéficiaires du RSA
information sur l’ACS légale (CPAM de la Côte d'Opale).
pour envoi d’une
L’analyse du CORPASS confirme cette observation de terrain puisqu’il précise que ces aides
à la mutualisation « sont à présent prépondérantes. Elles représentent 58,90% des
demandes d’aides financières individuelle et consomment 30% de la dotation. »
Les autres aides sont en réduction. Certaines caisses comme les CPAM de l’Aude ou
de l’Indre-et-Loire pratiquent encore des actions résiduelles très différentes (prise en
charge de frais d’obsèques, aides aux logements etc.).
C- La récente tentative d’harmonisation se concrétise d’abord dans les faits.
Une récente tentative d’harmonisation des pratiques et des politiques entre les CPAM
en réponse aux divergences constatées :
En octobre 2012 la CNAMTS a émis un référentiel réglementaire d’action sanitaire et
sociale qui rappelle les bases, les fondements juridiques, le rôle des différents acteurs en
matière de budget et de politique d’ASS, ainsi que le périmètre d’intervention de l’ASS : les
prestations supplémentaires et aides individuelles, les subventions aux associations, l’aide
au maintien et au retour à domicile, les œuvres (principalement les centres d’examen de
santé). Ce référentiel constitue un socle commun de règles à toutes les CPAM en matière
d’ASS.
En dehors de ce texte, l’harmonisation reste faible. Ainsi, par une lettre réseau14 la CNAMTS
propose un référentiel commun d’instruction d’un dossier d’ASS mais la marge de
manœuvre des caisses reste importante : il n’existe pas, par exemple, de définition
précise de modalités ou de règles en matière de délais de traitement. De même, si certaines
prestations supplémentaires sont aujourd’hui obsolètes et ne sont plus mises en œuvre par
les caisses, elles n’ont pas pour autant été supprimées par un texte (nous pouvons prendre
ici l’exemple des cures thermales). La liste des prestations supplémentaires telle que définie
par l’arrêté du 26 octobre 199515 demeure inchangée.
La CNAMTS a néanmoins la volonté de poser un cadre commun en matière d’ASS. Ainsi,
suite à l’enquête menée en 201016 elle préconise un mode de calcul unique du quotient
familial dans les critères d’octroi des aides ainsi qu’un délai de traitement commun des
dossiers.
Cependant, l’harmonisation se fait lentement et d’abord dans les faits.
13
Cette relance est systématisée par la caisse nationale depuis 2011
Lettre réseau LR-DDO-113-2012 du 23 juillet 2012(cf annexe 5)
15
Arrêté du 26 octobre 1995 relatif aux prestations supplémentaires et aux aides financières
attribuées par les CPAM et modifiant certaines dispositions du RICP (règlement intérieur de
caisses primaires) pour le service des prestations »
16
19
et Rôle et avenir de l'action sanitaire et sociale", Actes de la journée "Assurance Maladie" 2011
CISS- FNATH-UNAF, 10 février 2012
14
page n° 14
Une convergence par un rapprochement des pratiques, des actions menées et des
aides.
Sous l’influence de la CNAMTS, plus que par un changement de la réglementation en la
matière, une harmonisation des politiques et un rapprochement des pratiques
émergent.
Les chiffres en témoignent17 :
-
90% des caisses refusent systématiquement les demandes de prise en charges
des dépassements d’honoraires hors parcours de soins ainsi que la prise en
charge des franchises.
-
85% des caisses refusent de prendre en charge des dépenses à caractère social
mais non liées à la maladie.
-
45% refusent de prendre en charge les frais funéraires.
On observe également un recentrage de l’ASS sur l’aide à la mutualisation puisque la
grande majorité des CPAM accorde principalement une aide à la mutualisation comme le
préconise également le Haut Conseil sur l’Avenir de l’Assurance Maladie18.
Ainsi, 77% des CPAM possèdent un dispositif de proposition systématique d’une aide aux
bénéficiaires potentiels de l’ACS légale et 61% des CPAM systématique d’aide à la
population pour l’aide effet de seuil19
De nombreux rapports mettent en évidence la relation entre des situations de précarité et de
difficultés d’accès aux soins et la non possession d’une complémentaire santé20. D’ailleurs,
ce recentrage sur l’accès à une complémentaire santé dans les politiques d’ASS semble
devoir se poursuivre puisque la prochaine COG de l’Assurance Maladie se dessine en ce
sens.
La CORPASS participe à cette convergence de fait. Elle débat des orientations générales
de la politique d'ASS et fait un bilan des dotations attribuées. Ses travaux permettent la prise
de décision, par le Conseil de la caisse nationale.
A l’issue de chaque CORPASS un document et une lettre de synthèse sont adressés à
chaque président de conseil des CPAM. Cela constitue un élément essentiel d’information et
peut servir de base de travail pour les assemblées plénières locales. Cela favorise le
maillage et l’harmonisation entre caisses.
Préconisation : Repréciser et recadrer, au niveau national, par la CNAMTS, les
modalités de traitement des demandes d’aides d’ASS à partir d’un recueil de bonnes
pratiques.
La variabilité des pratiques entre CPAM en matière d’ASS devrait faire l’objet d’un
recensement des bonnes pratiques permettant un meilleur accès aux soins. Il permettrait
ensuite à la CNAMTS de mettre en place en référentiel commun rénové concernant les
modalités de traitement des demandes d’aides ASS.
Cette préconisation figure également dans le rapport Archimbaud21.
CORPASS, Bilan de l’exécution budgétaire de la dotation paramétrique de 2012, 2013
HCAAM « généralisation de la couverture complémentaire en santé » 18 juillet 2013
19
CORPASS, Bilan de l’exécution budgétaire de la dotation paramétrique de 2012, 2013
20
Rapport Archimbaud « l’accès aux soins des plus démunis » remis au premier ministre en
septembre 2013 et rapport médecin du monde « observatoire de l’accès aux soins » 2012
17
18
page n° 15
D - Paradoxe entre homogénéisation et politique locale.
Dans le contexte actuel, se pose la question de l’opportunité et des modalités d’une
homogénéisation des politiques d’ASS sur le territoire.
Finalement l’action sanitaire et sociale de la branche maladie se retrouve face à une
contradiction :
Une homogénéisation, impulsée par le niveau national, permettrait une plus grande égalité
de traitement des assurés et un accès aux soins des publics précaires amélioré notamment
grâce à une meilleure détection des bénéficiaires potentiels. Pourtant l’ASS a pour but de
répondre à des situations individuelles, particulières en lien avec les problématiques
du territoire et donc de traiter différemment chaque assuré.
D'autre part, toutes les caisses interrogées se rejoignent davantage sur la nécessité
d'harmoniser, et non d'homogénéiser, les pratiques relatives à l'octroi d'aides financières
extra-légales.
Le vocabulaire choisi a beaucoup d'importance. Il s'agit d'élaborer un socle de base minimal
destiné à assurer le même traitement des demandes, sur tout le territoire.
Cette harmonisation apparaît indispensable : dans le champ des aides à caractère social,
particulièrement, le choix des conseillers dans l'attribution de ces aides peut revêtir une part
de subjectivité (par exemple, en ce qui concerne la compensation de la perte de revenu liée
à l'état de santé).
Néanmoins, cette harmonisation doit s'accompagner de marges de manœuvres laissées au
niveau local, aux commissions d'ASS, afin de prendre en compte les spécificités des
départements.
Par exemple, le département de la Lozère recouvre une population très rurale, au faible taux
de précarité et de chômage, mais rencontrant des difficultés en termes de déplacement, et
par corollaire d'accès physique aux soins. Ce diagnostic apparaît à l'exact opposé de
certains départements de région parisienne, par exemple.
Cette marge de manœuvre a permis à certaines CPAM de développer des aides conçues à
la mesure des besoins du territoire: c'est le cas de l’aide spécifique pour la population
percevant l'allocation adulte handicapé, ayant souscrit à une complémentaire santé, mis en
place par la CPAM de Paris.
Préconisation: Tendre vers la définition d'une politique d'ASS globale sans brider les
initiatives territoriales afin de laisser des marges d'adaptabilité.
Par exemple, les critères pris en compte dans l'examen de la demande doivent être adaptés
aux spécificités du territoire (par exemple: niveau du taux de chômage, prix moyen d'une
consultation chez un médecin spécialiste).
Cette harmonisation doit être impulsée et accompagnée par le national.
L'élaboration des dispositifs les plus adaptés aux besoins des territoires doit s'appuyer sur
les partenariats existants, mais également chercher à en ouvrir de nouveaux.
Cette démarche doit s’inscrire dans une dynamique qui permet :
-
L'équité de traitement
-
L'harmonisation et la lisibilité des interventions
-
La garantie d'une souplesse d’action par rapport aux contextes socioéconomiques locaux et aux politiques territoriales de lutte contre la pauvreté.
page n° 16
Par ailleurs, afin de favoriser l’adaptation au terrain, des appuis peuvent être trouvés. Ainsi,
l'un des organismes interrogés22 a mis en œuvre un partenariat entre les Agences
Régionales de Santé (ARS) et les services d'ASS. Cela leur permettrait, en outre, d'être
associés à l'élaboration de la politique régionale de santé et des contrats locaux de santé.
Préconisation: Mettre en place un partenariat fort entre services d'ASS et Agences
Régionales de Santé.
Celui-ci permettrait de bénéficier des données de santé sur la population collectées par
l'ARS, afin d'adapter la politique et de prioriser les actions portées en fonction des besoins
du territoire.
II. LES POLITIQUES D’ASS : VERS UNE CONVERGENCE ?
A- Le point de convergence : une ASS tournée vers l'ACS extra-légale : état des lieux.
L'Aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS) est une prestation légale servie par
les CPAM. Instaurée en 2005, et destinée à aider, sous conditions de ressources, les
personnes non éligibles à la CMU-C à souscrire une complémentaire santé. Elle permet une
réduction de cotisation à une complémentaire santé.
L'ACS a fortement évolué, notamment en raison des conséquences de la crise. Comme le
montrent les rapports de l'Observatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale,
depuis 2008, la hausse de la pauvreté est progressive23. Elle accentue certains
phénomènes tels que le renoncement aux soins pour raisons financières, et cela
malgré l'extension de la couverture maladie.
L'amélioration de l'accès aux soins via la couverture complémentaire santé apparaît comme
un axe fort des prestations légales versées par la branche maladie.
En 2005 les ressources des bénéficiaires de l'ACS légale24 devaient être comprises entre le
plafond fixé pour l'attribution de la CMU complémentaire, et 20% au-delà. Ce chiffre est
passé à 26 en 2011, et à 35 en 201225.
L'ACS s'est vue complétée par la création, au sein des CPAM, d'aides versées aux
bénéficiaires de l'ACS ou aux personnes dont les revenus dépassent le seuil d'éligibilité.
Financées par les crédits d'action sanitaire et sociale, ces aides sont de deux types :
-
Les aides complémentaires à l'ACS légale
-
Les aides destinées aux personnes dont les ressources dépassent le plafond ACS,
appelées aides « effet de seuil ACS ».
L'aide à la mutualisation mobilise actuellement la majorité des fonds d'ASS, alors
qu'antérieurement c'est l'aide sociale qui était privilégiée. Ce tournant est inscrit au sein de la
Convention d'Objectifs et de Gestion 2010 – 2013: elle apporte le seul indicateur en matière
d'ASS, qui mesure le taux de bénéficiaires d'une aide complémentaire à l'ACS par rapport à
22
CPAM de la Côte d'Opale.
Que l'indicateur soit la pauvreté monétaire ou la pauvreté en conditions de vie.
24
Ressources de l'ensemble du foyer, perçues pendant la période des douze mois civils précédant la
demande d'ACS légale
25
Montant conservé pour l'année 2013, selon le décret n° 2013-507 du 17 juin 2013.
23
page n° 17
la population du régime général ayant un niveau de vie inférieur au seuil de pauvreté
monétaire26.
Selon les chiffres présentés lors de la réunion du CORPASS du 25/09/2013, repris par une
étude du Fonds CMU27, en 2012, les aides d'accès à une complémentaire santé
représentaient 39% de la dotation paramétrique consommée des CPAM (contre 23% en
2010).
Elles ont progressé de 61% sur cette année, contre 41% en 2011; les montants accordés ont
augmenté de 48%.
La plus forte progression a concerné les aides complémentaires à l'ACS : en 2012, 100
CPAM l'ont versée. Le nombre de bénéficiaires a augmenté de 73%, pour une progression
des dépenses de 63% par rapport à 2011. Le montant moyen de l'aide s'élève à 104 €.
Concernant les aides « effet de seuil ACS », 72 CPAM l'ont versée en 2012, pour un montant
moyen de 210 €. Le nombre de bénéficiaires a faiblement augmenté (+ 9% par rapport à
2011).
En 2012, 72 CPAM ont développé les deux dispositifs extra-légaux, 28 ont mis en place les
aides complémentaires à l'ACS, et une seule a uniquement mis en place les aides « effet de
seuil ACS ». Une seule CPAM n'a développé aucun de ces dispositifs.
Concernant les actions menées par les CPAM, si l'accent est porté sur l'acquisition d'une
complémentaire santé, les dispositifs mis en place sont variés.
B- L’aide à la mutualisation représente une part importante de l’ASS au plan national.
Une faible part de la population (4 % soit à peu près 2,5 millions de personnes) ne dispose
pas aujourd’hui de complémentaire santé : un peu plus d’un million de personnes déclarent
ne pas avoir les moyens de la payer et les autres (certains jeunes adultes, personnes
exonérées de ticket modérateur…) ne souhaitent pas être couvertes, estimant ne pas en
avoir besoin28.
L’assurance complémentaire en santé repose sur la liberté contractuelle et est souscrite
individuellement ou collectivement (contrats collectifs d’entreprise avec une participation de
l’employeur).
Ces garanties sont variables selon les besoins ou les contraintes financières de chacun.
Sur ce sujet, une enquête de la DREES29(Direction de la recherche, des études, de
l’évaluation et des statistiques), présente plusieurs constats :
Il existe une réelle diversité de gammes de garanties des contrats d’assurance
complémentaire santé.
Globalement, ces garanties sont bien plus élevées dans les contrats collectifs qu’individuels.
Les contrats souscrits par les plus modestes, bénéficiaires de l’ACS, sont globalement
moins protecteurs, sans être pour autant moins coûteux.
L’assurance complémentaire, offerte par des opérateurs en concurrence, s’engage de
manière importante sur certains segments de soins de ville (optique, prothèses dentaires,
audioprothèses), où elle devient même majoritaire. L’implication de l’ASS dans la
26
Cet indicateur ayant été rapidement atteint, il a été supprimé en 2012.
Tous ces chiffres proviennent de l'article « L'ACS boostée par la CNAMTS », Protection sociale
Informations, n°901, 23 octobre 2013, p. 5.
28
Source : Rapport La généralisation de la couverture complémentaire en santé - Haut conseil pour
l’avenir de l’Assurance Maladie 18/07/2013
29
Source : DREES micro simulation INES-OMAR,2008
27
page n° 18
mutualisation participe donc à la lutte contre le renoncement, notamment sur ce type de
soins.
Cette aide à la mutualisation est un axe majeur de la COG notamment via les aides extralégales accordées en lien avec l’ACS.
1- La généralisation des complémentaires santé
La généralisation de la complémentaire santé constitue un objectif présidentiel et l’un des
trois piliers de la stratégie nationale de santé.
Dans ce cadre, le HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie), suite à une
saisine ministérielle, a rendu un rapport sur les enjeux de cette généralisation. Il considère30
qu’elle constitue un réel progrès en termes de mutualisation mais qu’elle doit concerner
prioritairement les personnes les plus modestes et permettre l’accès aux soins sur des
segments moins bien remboursés par l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire).
Par ailleurs, le Parlement a adopté, le 14 mai 2013, le projet de loi31 sur la sécurisation de
l’emploi qui transpose les dispositions de l’accord national interprofessionnel (ANI) sur
l’emploi signé le 11 janvier et prévoit notamment, la généralisation de la complémentaire
santé en entreprise d’ici le 1er janvier 2016 : il s’agit de permettre aux salariés qui n’ont
pas de complémentaire santé collective obligatoire d’accéder à cette protection.
Le financement de cette couverture collective des frais de santé est assuré à moitié par
l’employeur et à moitié par le salarié.
Cette généralisation par la voie professionnelle (qui n’inclut pas les fonctionnaires) devrait
concerner 4,4 millions de salariés supplémentaires :
- 400 000 ne disposant d’aucune couverture individuelle.
- 4 millions de salariés couverts en individuel (ou comme ayant droit de leur conjoint
fonctionnaire).
Seront également concernés environ 2 millions de salariés, aujourd’hui protégés par un
contrat collectif en tant qu’ayant-droit de leur conjoint : certains pourront bénéficier de la
couverture collective de leur propre entreprise.
Cette généralisation doit permettre un accès à des garanties mieux négociées avec les
assureurs et organiser une portabilité effective de 12 mois pour les chômeurs (au lieu de 9).
Actuellement les chèques ACS ne peuvent pas être utilisés pour le bénéfice de cette
couverture collective. Cela engendre des non-recours à l’aide légale et impacte l’ASS qui
ne peut pas être sollicitée sur son volet d’aide à la mutualisation.
30
31
Avis de juillet 2013
Le 13 juin 2013, le Conseil constitutionnel a globalement validé la loi mais censuré les « clauses de
désignations ». Les partenaires sociaux laissent donc aux entreprises le choix de l’assureur mais
peuvent faire des recommandations.
page n° 19
Préconisation : Ouvrir les contrats collectifs aux bénéficiaires de l’ACS.
Afin de favoriser l’accès aux couvertures collectives des salariés les plus modestes, il
pourrait être envisagé, sous réserve d’expertise, de permettre l’utilisation de l’ACS pour le
paiement des cotisations des complémentaires collectives, ce qui n’est actuellement pas
possible.
Il s’agit donc de permettre aux personnes concernées de réduire leur reste à charge (RAC),
de lutter contre une partie du renoncement aux soins et de permettre une plus-value de cette
aide avec une aide extra-légale d’ASS.
Cette préconisation figure également dans l’avis du HCAAM32
2- Accès à la complémentaire individuelle :
Parallèlement à cette généralisation, il est important de favoriser un accès individuel à la
couverture complémentaire en santé.
Dans ce domaine, contrairement à la CMUc (Couverture Maladie Universelle
complémentaire), les bénéficiaires de l’ACS n’ont actuellement pas l’obligation de choisir leur
mutuelle parmi un nombre restreint d’organismes « validés ».
En outre, en matière d’ASS, l’étude des questionnaires réalisés révèle des critères très
variés pour l’attribution d’une aide financière : certains vérifient la prise en charge de frais
hospitaliers (Sarthe) ou la responsabilité du contrat (Paris). D’autres s’appuient sur le service
social pour aider au choix d’une mutuelle (Seine-Saint-Denis) ou conseillent et orientent les
assurés en fonction des soins détectés l'année précédente (Aude).
De plus, dans certains départements, des mutuelles proposent des garanties santé adaptées
aux bénéficiaires de l’ACS. La Mutuelle EOVIE33, par exemple, propose une Garantie Santé
ACS qui « limite ; voire supprime le reste à charge avec une couverture complète de tous les
postes de soins utiles. Les cotisations, calculées au plus juste, tiennent compte de l’ACS et
permettent aux bénéficiaires une gestion optimisée de leur budget santé». Elle propose
notamment des contrats pour les 16 à 49 ans au tarif initial de 336 €, dont le reste à charge
peut être réduit de 200 € grâce à l’ACS légale. Les aides à la mutualisation permettent
également de diminuer le restant dû. Si nous considérons le cas d’un assuré de la CPAM du
Rhône, par exemple, le RAC serait porté à 70 € (5,83 € par jour) après déduction de l’ACS
légale d’un montant de 66 €.
La mutualité française, quant à elle, est en cours de réflexion sur la mise en œuvre de
mutuelles à faible coût et à géométrie variable pour les assurés qui ont l’ACS (Choix de se
couvrir pour la lunetterie ou les soins dentaires).
Le choix des mutuelles, la proposition d’un panier de soins correct et son importance dans le
cadre de la politique ASS sont donc des points sensibles qui pâtissent d’une trop grande
hétérogénéité.
32
33
Cet avis accompagne le rapport du 18/07/2013
EOVIE se mutualise avec 4 autres mutuelles : Adréa mutuelle, Apréva mutuelle, Harmonie mutuelle
et Mutuelle Ociane
page n° 20
Préconisation : Labelliser les contrats ACS
La labélisation permettrait de lister les opérateurs offrant des services adaptés à la situation
et aux ressources des bénéficiaires d’ACS. En outre, elle apporte une certaine fiabilité aux
contrats qui bénéficient d’une aide financière qu’elle soit légale ou extra-légale.
Le HCAAM examine, par ailleurs, l’hypothèse de mise en œuvre « à l’initiative de la
puissance publique, des contrats spécifiques, réservés aux seuls bénéficiaires de l’ACS, sur
la base d’un cahier des charges de référence ».
De plus, le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2014 prévoit une mise en
concurrence des contrats souscrits dans le cadre de l’aide à la complémentaire santé.
La Ministre des Affaires sociales, Marisol Touraine a précisé qu’environ 15 organismes
seraient retenus.
Mais cette labélisation pose plusieurs questions :
- Ces opérateurs pourront-ils concentrer toutes les offres aux bénéficiaires de l’ACS ?
- Le poids de ce risque ne sera-t-il pas trop lourd pour ces seuls opérateurs ?
- Comment passer de 450 organismes fournisseurs de contrats ACS à 15 en couvrant
l’ensemble du territoire ?
L’UNOCAM 34(Union nationale des organismes d’assurance complémentaire) est réservée
sur cette question et notamment sur une approche administrative qui définirait une garantietype ou un contrat-repère.
En matière d’ASS, il est important d’obtenir un positionnement de la CNAMTS, sur la
question de la labélisation, d’autant plus que des initiatives locales émergent.
Dans le même temps, il faut s’interroger sur ces possibilités de labellisation, allant ainsi à
l’encontre du principe de concurrence des différents organismes de couverture
complémentaire.
Préconisation : réorganiser la distribution des fonds de la dotation paramétrique.
En lien avec la préconisation précédente, si l’on part sur l’hypothèse d’une labellisation
permettant le bénéfice de contrats moins chers et de meilleure qualité, cela dégage pour
l’ASS des CPAM des économies qui pourront être réorientées sur d’autres natures d’aides
ou attribuées à d’autres bénéficiaires dans le cadre de la mutualisation
Il convient néanmoins de s’interroger sur le nombre d’aides à la mutualisation. Faut-il
concerner le plus grand nombre d’assurés par «saupoudrage» ? Ou faut-il attribuer une
somme plus importante qui complète suffisamment l’aide légale évitant ainsi le renoncement
aux soins pour reste à charge trop important ?
Préconisation : déterminer le choix de la mutuelle en fonction des besoins de l’assuré
Il s’agirait de co-construire, en collaboration avec la complémentaire santé, un contrat adapté
et personnalisé au parcours de santé du bénéficiaire.
En fonction de l’historique de remboursement des soins, l’assuré pourrait être orienté vers
une complémentaire sur mesure.
En revanche, cette préconisation nécessite un investissement important en temps humain.
34
Rapport d’activité 2012 paru le 24 avril 2013
page n° 21
3- les contrats solidaires :
La loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a permis la mise en vigueur
en 2005 des contrats solidaires et responsables. Ils représentent, aujourd’hui, en
France, la majorité des contrats de complémentaire santé : ils respectent l’ensemble des
mesures liées au parcours de soins coordonné autour du médecin traitant. Ils ne
prennent notamment pas en charge les dépassements demandés par les médecins
spécialistes consultés hors de ce parcours ni la participation forfaitaire de 1€ et les
franchises sur les médicaments.
Cette création a introduit l’obligation de proposer un panier de soins minimal, susceptible de
protéger une part de population suffisamment importante.
L’ANI 2013 et la loi sur la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 modifient cette donnée : ils
ouvrent pour les contrats collectifs un champ de garanties minimales (hospitalisation,
médicaments, ticket modérateur sur les soins de ville, dentaire, prise en charge de certains
dispositifs médicaux comme l’optique et l’audioprothèse), supérieures à celles résultant des
obligations définies actuellement pour les contrats solidaires et responsables.
Le Haut conseil précise que le nouveau panier peut constituer une référence « socle » pour
l’ensemble des contrats solidaires et responsables individuels ou collectifs.
La révision des critères des contrats responsables devrait intervenir avant le premier
trimestre 2015 selon l’étude d’impact du PLFSS (Projet de Loi de Financement de la
Sécurité Sociale).
Préconisation : Vérifier le caractère responsable des contrats
Il n’existe actuellement pas de liste de critères homogènes imposée aux organismes locaux
pour la sélection des bénéficiaires d’aides extra-légales.
Le critère de responsabilité des contrats pourrait être imposé aux CPAM par la CNAMTS.
Certaines caisses l’utilisent déjà (CPAM du Rhône).
Il s’agirait ainsi de s’inscrire dans une démarche de parcours de soins en cohérence avec les
objectifs de la loi de 2004 et de se rapprocher des modalités de la CMU qui liste les
mutuelles « validées » au regard du panier de soins.
La révision des critères des contrats responsables participe à cette démarche.
page n° 22
III. IL EST AUJOURD’HUI DIFFICILE DE MESURER L’EFFICACITE GLOBALE DES POLITIQUES
D’ASS COMPTE TENU DE LA DIVERSITE DES ACTIONS ET DES MODALITES D’ATTRIBUTION DES
AIDES.
A- Les prestations supplémentaires à mettre à jour.
Les treize prestations supplémentaires35 (cf tableau ci-dessous) sont attribuées par le conseil
de la CPAM ou la commission habilitée par celui-ci, en faveur de ses assurés ou ayantsdroit, en tenant compte de leur situation sociale.
La liste de ces prestations supplémentaires n’a pas évolué depuis 1995 et on peut
s’interroger sur la pertinence des prestations retenues ou tout au moins sur leur caractère
prioritaire. Il convient également de s’interroger sur le caractère exhaustif de cette liste.
Si certaines ne semblent pas devoir être remises en question : la participation aux frais de
transport pour la personne accompagnant le malade nécessitant l'assistance d'un tiers, le
remboursement des frais engagés par les donneurs de substance organique d'origine
humaine, l’attribution d'indemnités journalières aux assurés contraints de suspendre leur
travail pour soigner un enfant mineur etc. d’autres pourraient être réévaluées : octroi d'une
indemnité pour frais funéraires (selon le montant de la succession), attribution d'une
indemnité pour les assurés devant effectuer une cure thermale entre autres.
L’actualisation de cette liste permettrait une meilleure lisibilité des orientations du FNASS, et
surtout de libérer des crédits potentiels. Cette recherche de réorientation des crédits est présente à
tous les niveaux, en local et au national.
Cette actualisation devrait tenir compte des évolutions législatives et sociétales depuis 1995.
Si le constat semble clair, existe-t-il des pistes de réflexions ?
Les prestations supplémentaires, dont certaines semblent obsolètes, vont-elles être
actualisées ?
La suppression de la cure thermale a été proposée mais celle–ci n’a pas eu de suite et
aucun texte n’est venu modifier l’existant. La CNAMTS indique qu’aucun travail n’est en
cours en la matière. Il n’y a pas de nouvelle étude aboutie sur la suppression des aides
obsolètes (et non utilisées) alors que ces prestations étaient à l'origine des expérimentations
en vue, en fonction de leurs succès, d'une transformation en prestations légales. Les
prestations supplémentaires facultatives n'ont donc parfois plus de raison d'être.
Il est à noter que le nombre de prestations supplémentaires versées a connu une baisse de
12% entre 2011 et 2012 passant de 14992 à 13174. La baisse en termes de volume total
des dépenses est beaucoup moins importante, 17000, soit seulement - 0,4% pour un total de
dépenses en prestations supplémentaires de 4 335 965 €.
Le montant moyen des prestations supplémentaires versées est passé de 290 € en 2011 à
329€ en 2012 (+13,5%)36.
35
Définies par arrêté du 26/10/1995 relatif « aux prestations supplémentaires et aux aides financières
attribuées par les CPAM » complété par la circulaire CNAMTS du 11/04/1996)
36
CORPASS 25/09/2013 BILAN 2012 de la mise en œuvre de la dotation paramétrique
page n° 23
Comme l’illustre le tableau du CORPASS ci-dessous, certaines prestations ne sont que très
peu utilisées :
2012
2011
Evolution
Dépenses en
euros
Poids
en %
Dépenses
en euros
Poids
en %
Poids en
pts
3 164 166
72,97
3 140 712
72,15
0,82
246 035
5,67
243 355
5,59
0,08
Frais Dons d’organes
1 056
0,02
2 145
0,05
-0,03
Complément frais
d’hospitalisation mère qui allaite
29 502
0,68
64 233
1,48
-0,8
Perte de salaire pour enfant
malade
6 224
0,14
10 958
0,25
-0,11
IJ mater pour certaines
catégories d’assurées
255 204
5,89
317 909
7,3
-1,41
Frais funéraires
134 397
3,10
79 502
1,83
1,27
Indemnités complémentaires en
rééducation professionnelle
363 216
8,38
309 107
7,10
1,28
Complément pour cure thermale
4 274
0,10
4 156
0,10
-
Complément TM pour enfant de
moins d’un an
400
0,01
404
0,01
-
Allocation décès
86 019
1,98
126 510
2,91
-0,93
Complément maladies
chroniques et maintien à domicile
45 471
1,05
54 289
1,25
-0,2
4 335 965
100
4 353 282
100
-
Complément TM
Complément Frais de transport et
de séjour
Total
Les deux postes principaux de dépenses sont :
-
Le complément ticket modérateur (TM): 3 164 166 €
Les organismes qui ne versent pas d’aides « complémentaires ou d’effet de seuil,
assurent par le biais de cette prestation le rôle de mutuelles.
-
Les indemnités complémentaires en rééducation professionnelle : 363 216 €
Elles doivent faire prochainement l’objet d’une ligne dédiée de la dotation
paramétrique.
page n° 24
Préconisation : Revoir le positionnement national au regard des prestations de
« complément TM ».
Si l’ensemble des caisses s’orientaient vers les aides à la mutualisation « complémentaires »
et « d’effet de seuil », cette prestation supplémentaire n’aurait plus lieu d’exister
puisqu’entièrement prise en charge par l’ACS extra-légale.
Par ailleurs, la prestation relative à la lutte contre la désinsertion professionnelle va de fait
sortir de la liste des prestations supplémentaires.
Se pose donc la question de l’intérêt de maintenir les autres prestations eu égard aux faibles
montants des dépenses.
Le positionnement de la CNAMTS en faveur de la disparition du « complément TM »
pourrait initier une mise à jour des reliquats de prestations supplémentaires.
B- Les aides financières individuelles à renforcer avec un effort particulier sur les
aides en optique et en dentaire.
Les aides financières individuelles devraient en principe être centrées sur l’accès aux soins
et doivent être liées à la maladie, la maternité ou l’accident du travail. Elles comprennent
notamment les aides pour acquisition d’une complémentaire santé et les aides sanitaires et
sociales.
Celles-ci ont pour vocation de couvrir les restes à charge et de participer au coût des
prestations ou produits normalement non remboursés ou mal remboursés.
Selon l’analyse contenue dans le rapport de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale de
2006, l’ASS conduit à des prises en charge trop globales, au lien trop ténu avec les
problèmes de santé et d’accès aux soins. Or ces deux aspects doivent être une priorité pour
l’Assurance maladie. La Cour note également des lacunes de ciblage de la population et un
manque d'harmonisation des critères d'octroi des aides.
Les enquêtes du CISS 2011 et 201237 proposent plusieurs éléments de réflexion :
1- Quant à l’usage des fonds de l'ASS
Près de 15% de la dotation paramétrique n’est pas consommée au niveau national (taux
d’exécution de 81,5% en 2011 et de 86% en 2012 selon le bilan CORPASS 2012).
Cependant depuis que les dispositifs d'aide à la mutualisation sont devenus un axe prioritaire
des CPAM au titre de leur ASS, cette consommation a progressé. Ces aides représentent
69% du nombre d’aides mais seulement 43% des montants.
Le Budget FNASS 201238 est de 319,8 millions d’euros avec un taux d’exécution de 71,24%
(soit 227,8 millions d’€).
37
Rôle et Avenir de l’Action Sanitaire et Sociale de l’Assurance Maladie complétée par l’enquête
sur le « Rôle et avenir de l'action sanitaire et sociale", Actes de la journée "Assurance Maladie"
2011 CISS-FNATH-UNAF, 10 février 2012,
38
Exécution budgétaire 2012 et budget 2013- CORPASS 04-04-2013
page n° 25
Le budget rectificatif du FNASS pour 2013 est de 324 millions d’€, dont 91,980 millions d’€
de crédits non consommés sur 2012 reportés sur l’exercice 2013.
Cependant et cela est notable quant à notre problématique, les aides individuelles d’accès
aux soins (hors aide à la mutualisation) ne représentent que 15% du total des aides
ASS et 27,1% du total des montants.
Ces aides individuelles sont composées à 12,3% par l’optique, 16,3% par
l’hospitalisation, 29% par le dentaire hors orthodontie. Or la santé bucco-dentaire est
particulièrement préoccupante parmi les populations défavorisées, comme en témoigne le
rapport de Médecin du Monde 2012. Les problèmes dentaires, et par conséquent les besoins
de soins, augmentent en particulier avec la précarité des ressources due à l’incertitude de
l’emploi et/ou l’instabilité en matière de logement. Ces fortes inégalités en matière de santé
bucco-dentaire sont liées en partie à l’offre de soins et au contexte socioculturel. Elles sont
aussi fortement associées au fait que certains traitements dentaires sont très peu
remboursés par l’Assurance maladie et impliquent des retards ou des renoncements aux
soins plus fréquents.
La tendance, au sein des caisses, dans le cadre des préconisations nationales, est à la
diminution des aides financières relatives à la vie quotidienne des foyers (retard de paiement
de loyer, d’eau, de gaz, d’électricité). Demeure néanmoins une interrogation sur cette ligne
de conduite du fait de la crise économique. Cette problématique est partagée par toutes les
Branches de la Sécurité sociale. De fait, s’il est important de se concentrer sur son cœur de
métier, l’ASS se confronte aux réalités de cette crise.
Pour dénouer partiellement ce paradoxe, il est notamment possible de s’appuyer sur les
partenaires qui peuvent apporter des aides pour les besoins « domestiques ».
Préconisation : Recentrer les aides individuelles, hors aide à la mutualisation, sur
l’accès au soins et particulièrement le dentaire et l’optique (reste à charge les plus
importants et fort taux de renoncement ou de report/retard des soins).
Les aides individuelles pourraient donc être utilement recentrées sur ce type de soins
puisqu’il s’agit de soins essentiels dont les conséquences peuvent être graves sur l’état de
santé général. Cf rapport d’étude auprès d’assurés de la CPAM du Gard sollicitant une aide
financière qui confirme les résultats de l’enquête IRDES de 2008 expliquant que 14% des
français renonceraient aux soins pour des raisons financières. Les soins et prothèses
représentent à eux seuls 60% de ces renoncements. Les frais d’optiques représentent quant
à eux 25% de ces renoncements.
2- Les commissions des aides
Le conseil vote le budget (dans le cadre d’une enveloppe limitative) ainsi que la nature des
aides. Ensuite, selon les caisses, les demandes d’aides extra-légales sont traitées soit
exclusivement lors d’une Commission d’Action Sanitaire et Sociale (CASS), soit par
délégation donnée par les conseillers au directeur.
La mise en place d’une CASS n'est pas une obligation pour les CPAM. Néanmoins elle est
quasi systématiquement installée.
Dans la majorité des CPAM interrogées, cette commission se réunit de façon bimensuelle,
cette périodicité varie selon les délégations.
page n° 26
Il y a donc une source d’hétérogénéité sur les modalités de traitement ayant un impact
important sur les délais de traitement. En effet les CASS se réunissent à des périodicités
différentes et ne permettent pas toujours la réactivité nécessaire.
Préconisation : Systématiser le dispositif de délégation aux services administratifs.
Cette délégation doit être établie selon des seuils et des critères d’attributions fixés en
concertation avec le Conseil en commission plénière.
Les CASS doivent intervenir quant à elles sur tous les dossiers avec enquête sociale
démontrant la véritable plus-value du travail des conseillers.
C- Le SI pourrait être un outil au service de l'efficience de l'ASS.
1 – L’outil PEL (Prestation Extra-Légale)
Le PEL est un outil de saisie des demandes et des traitements d’aides financières au titre de
prestations extra-légales. Il a été créé en 2009 par la CPAM de la Sarthe en collaboration
avec la CPAM du Maine et Loire.
A l’origine, la caisse nationale avait mis en place un groupe de cinq caisses ayant des outils
plus ou moins similaires. Le PEL de la Sarthe a finalement été sélectionné, car à la
différence des autres produits, il a la capacité de surmonter différentes contraintes
techniques.
Il présente plusieurs points forts :
Générer un gain en ETP (le paiement automatique évite la saisie dans le logiciel
Progres) Exemple : A la CPAM de Nantes, le PEL a permis l’augmentation de près de
30% de traitement des dossiers à effectif constant
Eviter les risques d’erreurs (alimentation automatique des données relatives à la
famille à partir de la BDO-Base de Donnée Opérante- et paramétrage automatisé de
calcul des aides financières)
Permettre le suivi du budget et des statistiques en temps réel (tableau de bord)
S’adapter aux spécificités et aux demandes de chaque organisme puisque
complètement paramétrable.
Fin novembre 2013, 86 organismes utilisent le PEL et le nombre de demandes évolue très
rapidement.
La CPAM de la Sarthe a soutenu seule ce projet durant trois années, assurant parallèlement
l’accompagnement des caisses sollicitant l’outil.
Par lettre réseau39, la CNAMTS encourage les caisses à utiliser cet outil. En outre elle a
octroyé un ETP au département informatique de la CPAM de la Sarthe qui garde la main sur
le développement, la maintenance et la formation des utilisateurs.
Le service informatique fait donc régulièrement des développements sur l’outil. De nouvelles
versions sont livrées aux caisses utilisatrices. De fortes améliorations ont été possibles en
réponse aux demandes des organismes. Il a été mis en place dans des organismes de taille
39
LR-DDO-186-2012 (cf annexe 5)
page n° 27
importante ayant des budgets conséquents à gérer (Marseille, Lyon, caisses de région
parisienne) et beaucoup de demandes d’évolutions ont été prises en compte.
Cependant sans labellisation formelle de la CNAMTS, il n’y a pas de support national
ce qui peut être un frein à la complète intégration de toutes ses fonctionnalités. A titre
d’exemple la CPAM du Rhône ne met pas en place l’injecteur PROGRES en l’absence de
support SNA.
Le PEL comporte cependant un intérêt, de par un développement en local, au plus près des
problématiques du département concerné : évaluations qui viennent affiner les choix de
politiques en matière d’ASS et notamment d’ACS supplémentaire, avec par exemple des
bilans détaillés pour les conseillers et les commissions du conseil.
L’application PEL est particulièrement souple et permet un meilleur suivi afin de mieux
connaître les personnes qui sollicitent une aide. Elle permet également des requêtages et
évaluations qui viennent affiner les choix de politiques en matière d’ASS et notamment
d’ASS complémentaire, avec par exemple des bilans détaillés pour les conseillers et
commissions du conseil.
Enfin, l’outil propose à chaque CPAM une exportation via Excel ce qui permet des tris
multiples par filtres. Les CPAM peuvent par exemple rechercher le reste à charge sur
l’adhésion à la complémentaire santé et le nombre de personnes dans le foyer.
Ces tableaux de bord et de pilotage locaux ont vocation à remonter au national pour
capitalisations et consolidations de ces données.
Pendant longtemps les requêtes ont été basées sur des extractions de la Base de Données
Opérante (BDO) ou des requêtes sur l’existence ou non de lien NOEMIE (qui précise
l’existence d’une mutuelle). Il n’y avait donc pas d’outil spécifique, pour requêter et obtenir
des éléments statistiques, avant l’apparition du PEL.
Préconisation : Labélisation du produit par la CNAMTS.
Cela apporte des garanties aux utilisateurs en termes de sécurité, de suivi et de support
technique.
2 - Le requêtage
Le rapport Archimbaud40 comporte de nombreuses propositions dont la n°13 retient
particulièrement notre attention : Généraliser l’automatisation de la détection des situations
de non-recours. Cette proposition doit également concerner l’ASS.
L’idée maîtresse est «d’automatiser la détection des situations de non-recours et
l’envoi de courriers d’information, en interconnectant les bases informatiques, en utilisant
davantage les données fiscales ou en configurant le répertoire commun de la protection
sociale (RNCPS) pour détecter les combinaisons anormales de droits, les situations de nonexhaustivité́ y compris dans une logique de non-recours».
Dans cette optique, la mission réseau spécifique CNG41 « Assurance maladie et
vulnérabilités » conduit à la construction d’une démarche pro active et transversale, le
PLANIR42 Porté par les CPAM du Gard et du Hainaut, il permet tout à la fois de rechercher
40
Rapport au Premier Ministre de septembre 2013 établi par la Sénatrice de Seine-Saint-Denis, Aline
Archimbaud
41
CNG : Mission nationale Assurance Maladie et vulnérabilités
page n° 28
des bénéficiaires potentiels, d’accompagner le demandeur puis de suivre le renouvellement
de l’aide octroyée. Cette démarche est originale en ce qu’elle s’attaque à des
dysfonctionnements du service public (non-recours, incompréhensions, ruptures) dans une
optique de traitement égalitaire des assurés et sans stigmatiser les populations qui en sont
victimes.
Cependant la pro activité́ repose sur la mobilisation des moyens techniques et informatiques
(bases de données) qui ont pour la plupart été́ conçus en mode « propriétaire » par chaque
branche ou opérateur. Ils disposent de ce fait de faibles capacités d’ouverture et d’évolution.
Favoriser l’interopérabilité permettrait de détecter un maximum de bénéficiaires potentiels.
Une fois les outils mis en place et maitrisés, les possibilités de croisement des informations
sont infinies, des plus simples aux plus complexes :
-
Repérage en quelques minutes d’un bénéficiaire potentiel de l’ACS ou d’ASS (ACS
supplémentaire et effet de seuil) en prêtant attention à l’item « pas de mutuelle »
dans son dossier.
-
Développement de partenariats plus élaborés avec la CAF et la CNAV pour repérer
des niveaux de ressources compatibles avec le plafond de l’ACS (ou élargie pour
l’offre ASS) et ainsi automatiser l’envoi d’un courrier à l’assuré. Dans le cadre de
l’expérience menée à Nantes, un croisement des fichiers de la caisse d’assurance
vieillesse et de l’ACS a d’ailleurs fait ses preuves.
Dans le même esprit, le Plan de lutte contre la pauvreté́ et pour l’inclusion sociale prévoit de
solliciter les CAF, caisses de MSA et CPAM pour informer leurs allocataires potentiellement
bénéficiaires de l’ACS. Une information ciblée doit également être effectuée auprès des
bénéficiaires de l’allocation de solidarité́ aux personnes âgées (ASPA) par l’ensemble des
caisses concernées. Enfin, la mobilisation de Pole Emploi permettra d’identifier des
bénéficiaires potentiels dans la population des chômeurs indemnisés et des bénéficiaires de
l’allocation de solidarité́ spécifique (ASS).
Préconisation : Mettre en place des croissements automatiques de fichiers avec
d’autres organismes (CAF) et institutions (les impôts pour connaître les ressources)
permettrait une meilleure détection des bénéficiaires potentiels.
Néanmoins cette préconisation s’inscrit dans un contexte budgétaire ASS contraint et cette
détection améliorée ne peut avoir comme but l’extension non maîtrisée de l’offre et
notamment l’augmentation trop grande du nombre de bénéficiaires. L’amélioration et la
facilitation de la détection peuvent cependant être utiles pour rationaliser les moyens
humains et techniques qui y sont consacrés. Cela peut aussi servir à mieux orienter la
politique locale en matière de prestations extra-légales.
Ex : l’envoi systématique d’un formulaire de demande d’ACS+ à tous les bénéficiaires de
l’ACS légale pourrait conduire à un dépassement du budget d’ASS.
Cette préconisation s’inscrit dans le débat sur la légitimité pour l’ASS de détecter ses
bénéficiaires de manière proactive, voir d’orienter ceux-ci vers l’offre de service légale
également.
42
Plan Local d’Accompagnement du Non-recours, des Incompréhensions et des Ruptures
page n° 29
IV. UNE POLITIQUE D'ACTION SANITAIRE ET SOCIALE EFFICIENTE REPOSE SUR
LA COMPLEMENTARITE, NOTAMMENT AVEC LES PARTENARIATS.
A- Les partenariats externes.
Les services administratifs de l'ASS des CPAM s'inscrivent dans un paysage institutionnel
dense au sein duquel ils nouent des partenariats.
Les partenaires les plus cités lors des entretiens que nous avons menés sont les services
sociaux des caisses d'assurance retraite et de santé au travail (CARSAT), les caisses
d'allocations familiales (CAF), les centres communaux d'action sociale (CCAS), les
associations, les permanences d'accès aux soins de santé (PASS), et, dans une moindre
mesure, les missions locales d'insertion, les conseils généraux, les mutuelles, les maisons
départementales pour les personnes handicapées (MDPH) et Pôle emploi.
Les partenariats évoqués par les CPAM lors des entretiens peuvent revêtir plusieurs formes :
-
l'information et la formation du partenaire par la CPAM afin d'assurer
l'accompagnement des publics précaires dans leurs démarches relatives à
l'Assurance maladie,
-
la détection précoce par le partenaire des situations de précarisation et de
marginalisation du fait d'un défaut d'accès aux soins,
-
une aide délivrée par le partenaire à la constitution de dossiers ou au choix d'une
complémentaire santé
-
ou enfin, le co-financement d'une aide après enquête sociale effectuée par le
partenaire.
Au vu des réponses apportées par les différentes CPAM interrogées, le bilan de ces
partenariats est largement positif. Les publics précaires sont en effet souvent connus et
suivis par d'autres institutions. Les partenariats permettent par conséquent aux CPAM
d'élargir leur champ d'intervention, de mieux détecter les besoins de la population du
département, et de bénéficier des compétences et de l'expertise des partenaires. Enfin,
et cela n'est pas négligeable dans un contexte budgétaire contraint, l’appui sur les
partenaires externes permet également de préserver les ressources humaines internes,
alors potentiellement mobilisables sur des actions à forte valeur ajoutée pour l'Assurance
maladie43.
Préconisation: Formaliser les partenariats externes par des conventions
Les partenariats ne sont pas systématiquement formalisés dans le cadre de conventions. Or une
convention précise fixant les obligations réciproques des partenaires, ainsi qu'un suivi et une
évaluation du dispositif, est nécessaire afin que le partenariat soit mutuellement profitable,
demeure adapté, et que le temps consacré à l'activité partenariale soit maîtrisé.
43
A titre d'exemple, sur le dispositif du délégué social développé infra
page n° 30
A titre d'exemple, une convention régionale de partenariat a été mise en place entre les
CPAM de la région Rhône Alpes et l'Association des Professionnels des Permanences
d'Accès aux Soins de Santé44 Rhône Alpes (APPASSRA).
Ainsi, pour les dossiers sans difficulté particulière, les PASS s'engagent à utiliser les canaux
habituels (outil de consultation des droits mis à disposition dans les services d'accueil et
d'admission des services hospitaliers, site de l'Assurance maladie).
En cas de difficultés sur une situation complexe et/ou urgente, le dispositif conventionnel
permet l'étude rapide du dossier et une communication fluide grâce à une adresse mail
dédiée aux PASS dans chaque CPAM et la fixation de délais de traitement45.
Pour garantir l'homogénéité des pratiques en Rhône Alpes, l'APPASSRA et les CPAM se
rencontrent trois fois par an pour faire le point notamment sur les demandes via l'adresse
mail dédiée. Un comité de pilotage se réunit une fois par an pour traiter de l'évolution des
relations, de la réglementation et des délais de traitement. Le dispositif est par ailleurs
évalué par le biais d'un tableau de suivi des saisines via l'adresse mail au sein de chaque
CPAM.
Plus globalement, la démarche de conventionnement préconisée pourrait être facilitée
par des accords nationaux. Ainsi, le protocole d'accord signé par la Caisse nationale
d'Assurance maladie et de santé au travail (CNAMTS) et l'Union nationale des CCAS
(UNCCAS) le 30 avril 2013 propose aux caisses locales des déclinaisons possibles du
partenariat, modulables selon les spécificités et les besoins locaux46. Une telle démarche
pourrait être réitérée avec les principaux partenaires institutionnels.
L'élaboration d'un plan d'actions pluriannuel relatif au non-recours, aux incompréhensions et
aux ruptures (PLANIR)47 dans les organismes de l'Assurance maladie sera l'occasion de
réaliser un bilan des partenariats externes en place et de redynamiser ces réseaux.
Par ailleurs, il ressort des entretiens menés avec différents partenaires des CPAM48 le besoin
de ceux-ci d'avoir accès à un interlocuteur dédié au sein de la CPAM, et la plus-value d'un tel
dispositif lorsqu'il est mis en place.
Préconisation : Mettre en place un interlocuteur dédié aux partenaires afin de répondre aux
situations urgentes relatives à l'accès aux soins.
La mise en place d'un tel dispositif doit nécessairement s’accompagner d’une structuration des
services administratifs des CPAM afin de répondre aux sollicitations des partenaires.
D'une part, le service en relation avec les partenaires doit être clairement identifié. D'autre part,
un circuit de traitement des sollicitations doit être formalisé en collaboration avec les services de
back office afin de tenir les engagement formalisés vis à vis des partenaires.
A titre d'exemple, certaines CPAM créent des services spécifiques consacrés aux partenariats.
Nous illustrerons cette préconisation par le dispositif « délégué social » mis en place à la
CPAM du Cantal49.
44
Les PASS sont des structures ayant pour mission de faciliter par leur accompagnement l'accès aux
soins des personnes les plus démunies. Elles ont été mises en place par la loi du 29 juillet 1998
relative à la lutte contre les exclusions.
45
Les CPAM s'engagent à faire un point de situation dans un délai de 24 heures ouvrées et à traiter le
dossier dans un délai de 72 heures ouvrées après réception de l'ensemble des pièces.
46
A ce jour, une trentaine de conventions locales ont été signées. Voir le modèle de convention type
en annexe 6.
47
Cf infra.
48
Entretiens réalisés avec Madame Elisabeth PIEGAY, coordinatrice PASS/ARS Rhône-Alpes et avec
Madame Messaouda HADJAB, directrice Accueil-Asile de l'association Forum des réfugiés
page n° 31
Le délégué social est un interlocuteur expérimenté dédié aux partenaires (Conseil général,
centres hospitaliers, associations à caractère social, CAF, PASS, mairies ; une extension aux
services de la protection maternelle et infantile et aux services pénitentiaires d'insertion et de
probation est en projet).
Le but de la démarche est de détecter de façon précoce, grâce aux partenaires, les
situations de précarité et de marginalité entrainant un non-recours aux soins. Pour cela, les
partenaires ont à disposition un numéro de téléphone direct pour joindre le délégué social et
la CPAM s'engage à apporter une réponse individualisée sous 48h.
Le bilan de cette offre de service est très positif. Elle permet de fluidifier les échanges tant
avec l'extérieur qu'en interne. Ainsi, le délégué social peut être amené à se rapprocher
d’autres services de la CPAM pour accélérer les démarches. Elle permet en outre de créer
une expertise identifiée sur les problématiques d'accès aux soins. Enfin, elle offre une
communication sur les prestations légales et extra-légales de l’Assurance Maladie adaptée à
chaque partenaire.
A titre d'information, la CPAM du Cantal dispose d'une déléguée sociale et d'une suppléante
pour une population de 69 293 assurés en 2012.
La généralisation d'un tel dispositif requiert de trouver la ressource humaine nécessaire, par
redéploiement ou reconversion d’effectifs, et de développer les compétences requises. Les
services ASS peuvent à ce titre constituer un vivier potentiel dans la mesure où les agents y
sont sensibilisés aux problématiques de précarité et d'accès aux soins.
Une extension du dispositif délégué social aux professionnels de santé (médecins, infirmiers,
pharmaciens) pourrait être envisagée. Ceux-ci peuvent en effet repérer des défauts
persistants d'accès aux soins dans leur patientèle. Il s'agirait donc de permettre au
professionnel de santé qui repère une situation à fort risque d’alerter le délégué social pour
déclencher une prise en charge rapide de la situation.
La généralisation du délégué social pourrait enfin s'inscrire dans le cadre du plan d'actions
pluriannuel relatif au non-recours, aux incompréhensions et aux ruptures (PLANIR)50 dans la
mesure où la mission nationale « Assurance maladie et vulnérabilités » invite les CPAM à
proposer un canal de contact privilégié aux partenaires.(Ex : mise en place de numéros
verts...).
B- Les partenariats internes.
Etat des lieux sur les différentes pratiques des CPAM concernant les partenariats internes
Si dans certaines caisses les services d’ASS s’appuient sur un large réseau de partenaires
internes (services sociaux, administratifs, médicaux, les œuvres etc.), dans d’autres, au
contraire, il n’existe pas, ou très peu, de coopération. Cette hétérogénéité d’organisation
n’est pas pénalisante si elle est adaptée au contexte local. Mais elle peut aussi être
imposée, du fait, notamment d’un potentiel RH insuffisant ou d’un choix d’organisation
spécifique. Ainsi, à titre d’exemple, 68 CPAM, en 2012, ont mise en place un dispositif
proposant systématiquement une aide d’ASS au bénéficiaire potentiel par le biais du service
social.
49
Le dispositif existe également à la CPAM de l'Artois comme le souligne le rapport « L'accès aux
soins des plus démunis, 40 propositions pour un choc de solidarité », rapport au Premier ministre
établi par Madame Aline Archimbaud, sénatrice de Seine-Saint-Denis, septembre 2013. La fiche de
poste du délégué social de la CPAM de l'Artois, issue du rapport précité, est reproduite en annexe 7
50
Cf infra.
page n° 32
Pour autant, un développement des partenariats internes peut présenter divers
avantages : il peut permettre un meilleur ciblage des bénéficiaires potentiels, un meilleur
taux d’exécution des budgets d’ASS et un renforcement de l’accès aux soins des publics
précaires.
De fait les politiques partenariales d’ASS peuvent présenter une certaine inefficacité dans la
détection de ces bénéficiaires générant une inégalité de traitement des assurés sur le
territoire, ainsi qu’une sous-exécution de la dotation paramétrique de certaines CPAM : 70%
des CPAM ont un taux d’exécution de leur dotation paramétrique supérieur à 90%.51
Dans son bilan sur le service social, la CORPASS52 montre que le rôle du service social a
été repositionné, par la COG 2010-2013, sur l’accès aux soins et aux droits des
personnes en situation de précarité. Il doit ainsi prévenir et anticiper les risques de
précarisation médico-sociale des assurés sociaux. Il lutte contre la précarité et les inégalités
en matière de santé grâce à des services attentionnés à destination de publics cibles.
Dans le cadre du programme « arrêt de travail de plus de 90 jours », une requête nationale
de la CNAMTS avertit le service social des situations de fragilités potentielles. Le service
social peut alors mettre en place un accompagnement individuel ou collectif pour les assurés
identifiés. Ainsi, en 2012, 36,9% des assurés identifiés par la requête bénéficient d’une
intervention du service social.
Le service social concentre également son action auprès des assurés non utilisateurs du
chèque santé de l’ACS légale 90 jours après sa délivrance (positionnement du service social
dans le cadre des offres de services attentionnés de l’Assurance maladie).
Le renforcement d’un partenariat et des coopérations entre le service social et les
services d’ASS est donc nécessaire. Ce besoin de complémentarité a, par ailleurs, été
souligné par la mission nationale CNG « Assurance maladie et vulnérabilité ». Elle préconise
un plus large partenariat entre le service social et les autres services des CPAM.
La CORPASS propose également des axes de réflexion à ce sujet pour la prochaine COG
maladie53. Elle préconise au service social d’axer ses objectifs en priorité sur le repérage
précoce des assurés en situation de précarité et sur l’anticipation des risques de sortie de
dispositifs et de ruptures. Elle préconise également une plus large harmonisation,
concertation, et collaboration avec les autres acteurs du réseau.
Préconisation : Renforcer le positionnement de l’ASS sur l’accès aux soins par des
actions individuelles et le rôle du service social sur la prévention à destination des
publics précaires.
Cette préconisation reprend les grandes orientations émises par la CORPASS pour la COG
2014-2017. Mais il convient également de renforcer et de formaliser les échanges,
partenariats, coopérations, signalements entre le service social et les services d’ASS.
Il existe un réel besoin de créer au sein de la CNAMTS un macro processus « accès aux
soins » c’est-à-dire une offre de service globale « accès aux soins » de l’Assurance Maladie
qui différencierait les rôles entre les différents acteurs internes tout en coordonnant leurs
actions.
51
CORPASS, Bilan de l’exécution budgétaire de la dotation paramétrique de 2012, 2013
CORPASS, bilan 2010-2012 sur le service social, 25 septembre 2013.
53
CORPASS, axes de réflexion sur les propositions d’orientations de la politique d’action sanitaire et
sociale COG 2014-2017, 25 septembre 2013.
52
page n° 33
Les services d’ASS apparaissent parfois isolés au sein d’une CPAM alors que d’autres
acteurs internes agissent sur les mêmes thématiques et ont des rôles semblables. Pour un
fonctionnement optimal des dispositifs d’ASS, un maillage doit donc se construire en
interne. Ce maillage doit inclure plusieurs acteurs de l’accès aux soins : service social,
service d’ASS, services de production et services de front office… d’où la préconisation
suivante :
Préconisation : Renforcer les échanges au sein d’une même CPAM entre le front
office, back office et les services d’ASS
Une des raisons pour laquelle l’ASS rencontre des difficultés à cibler les bénéficiaires
potentiels est la non connaissance des dispositifs d’ASS par les assurés en situation de
fragilité. Un partenariat renforcé entre les services d’ASS et l’accueil physique permettrait
une meilleure détection des bénéficiaires potentiels et donc un meilleur accès aux soins. Ce
partenariat repose sur des signalements et des offres sur rebond à l’accueil physique
(remise de documentation sur l’ASS et de formulaire de demande d’aide, par exemple pour
des assurés victimes de l’effet de seuil de l’ACS légale ou ayant une complémentaire santé
mais devant renoncer à des soins optiques ou dentaires trop couteux). Ces dispositifs ont
déjà été mis en place à la CPAM du Cantal, de l’Indre et Loire, de Seine Saint Denis et du
Rhône (Cf. tableau compilé).
Ces deux préconisations s’appuient sur le fait que la complexité et la difficulté de mise en
œuvre des partenariats, ainsi que le déficit d’information des assurés sur les dispositifs
d’aide, sont des causes de renoncement aux soins des personnes les plus fragiles. Les
études sur le renoncement aux soins54 ont largement montré que l’effectivité des soins n’est
pas garantie par le seul accès aux droits. Dans cette optique, il est donc fondamental que
l’ASS s’inscrive dans des partenariats efficaces avec les autres acteurs internes pour
améliorer l’accès aux soins des plus fragiles.
C- Le rôle des œuvres.
Au terme de l’article R. 262-4 du code de la Sécurité sociale, les CPAM peuvent créer ou
gérer des œuvres ou institutions sanitaires et sociales. Les œuvres sont constituées pour
l’essentiel de centres de santé et de centres de santé dentaire (CSD).
Le fonctionnement de ces structures peut faire appel au FNASS via trois types de
subventions :
54
-
Les subventions accordées au titre de la compensation du coût résultant de la
vocation sociale des œuvres : elle trouve son origine dans la COG 2010-2013 qui
réaffirme le rôle de ces structures dans l’accès aux soins des populations précaires et
se traduit par la création d’une ligne du FNASS affectée à cet objet ;
-
Les subventions d’exploitation votées par les conseils des CPAM et financées par la
dotation paramétrique, après accord de la CNAMTS ;
-
Les subventions d’équilibre allouées par les CPAM sur leur dotation paramétrique.
Rapport ONPES 2011/2012, « crise économique, marché du travail et pauvreté »
page n° 34
Le budget des œuvres gérées par les CPAM est soumis à l'approbation de la CNAMTS55.
Il est indéniable que les œuvres facilitent l’accès aux soins des publics fragilisés, notamment
dans des zones géographiques où l'offre de soins de secteur 1 est réduite. Un récent
rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS)56 a d'ailleurs réaffirmé
cette utilité sociale.
Ainsi, à titre d'illustration, la CPAM de la Seine-Saint-Denis gère deux centres de santé
dentaire (CSD) qui ont pour objectif de favoriser l'accès aux soins des personnes en situation
de précarité57 et de renforcer la prise en charge des soins et la prévention auprès des jeunes
âgés de moins de 18 ans58. Sont garantis une prise en charge de qualité, l'absence de refus
des bénéficiaires de la CMU et des tarifs compétitifs par rapport aux tarifs des libéraux.
La CPAM du Tarn-et-Garonne gère quant à elle un centre d'examens de santé (CES) dont
les patients sont – à hauteur de 75% d'entre eux - en situation de précarité. Le personnel du
CES, par ailleurs informé des aides extra-légales de la CPAM, peut éventuellement orienter
les patients vers cette dernière.
Le rapport de l'IGAS précédemment cité pointe cependant le modèle économique
« structurellement boiteux » des œuvres : le mode de financement par l’Assurance
maladie sur la base du nombre d’actes pratiqués par les professionnels de santé est
déficitaire compte tenu des charges de fonctionnement. En outre, les subventions d’équilibre
des personnes morales gestionnaires (parmi lesquelles les caisses de Sécurité sociale) sont
en voie d’extinction. Ces structures représentent en effet un coût non négligeable pour les
CPAM. Les faibles marges de manœuvres financières de l'ASS des CPAM ne permettent par
conséquent pas à ce jour de porter ni de développer ce type de structures, même si certains
l'appellent de leur souhait à l'image de Aline Archimbaud59 sénatrice de Seine-Saint-Denis,
qui préconise dans son rapport au Premier ministre de septembre 2013 de « soutenir les
centres de santé et de favoriser une meilleure couverture du territoire ».
Ces centres devront en tout état de cause faire face à des difficultés croissantes telles que
les difficultés de recrutement de professionnels de santé.
Le bénéfice apporté par les structures existantes et l'expertise de leur personnel sont
néanmoins reconnus. Ainsi, dans le cadre de la mise en place d'un plan local
d’accompagnement du non-recours, des incompréhensions et des ruptures (PLANIR) dans
chaque CPAM, le COPIL local pourra être élargi au médecin directeur des centres d'examen
de santé (CES). Les CES sont en effet, à titre d'exemple, en mesure de caractériser le
niveau de précarité de leurs consultants grâce au score EPICES60
55
Art. L 153-2 du CSS
Les centres de santé : situation économique et place dans l'offre de soins de demain, rapport établi
par P. Georges et C. Waquet, IGAS, Juillet 2013
57
Les bénéficiaires de la CMU et de l'AME représentent un tiers des patients reçus
58
Près de 28% des patients reçus ont moins de 18 ans.
59
L'accès aux soins des plus démunis, 40 propositions pour un choc de solidarité, rapport au Premier
ministre établi par A. Archimbaud, Septembre 2013
60
EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de
Santé) est un indicateur individuel de précarité qui prend en compte le caractère multidimensionnel
de la précarité (emploi, revenus, niveau d’étude, catégorie socio-professionnelle, logement,
composition familiale, liens sociaux, difficultés financières, évènements de vie, santé perçue). Il
comporte 11 questions qui déterminent le niveau de précarité d’un individu qui peut aller de 0
(absence de précarité) à 100 (maximum de précarité).
56
page n° 35
Conclusion
La politique actuelle d'Action Sanitaire et Sociale des CPAM est marquée par des tendances
qui pourraient conduire à en redéfinir les orientations et les modalités de mise en œuvre.
En premier lieu, une lettre-réseau récemment diffusée61 revalorise le plafond de ressources
pour l'attribution de la protection complémentaire en matière de santé (CMU-C et ACS), à
compter du 1er juillet 2013.
Selon le Code de la Sécurité Sociale, une revalorisation annuelle de 1,3% est prévue. Le
plan de lutte contre la pauvreté et pour l'inclusion sociale adopté le 21 janvier 2013 prévoit
une revalorisation exceptionnelle de 7% qui vient s'ajouter à celle-ci. Le relèvement des
plafonds est donc porté à 8,3% depuis le 1er juillet 2013.
Cette mesure conduit à porter le plafond de ressources ACS à 8593 € par an et par foyer
d'une personne en métropole, et à 9564 € en outre-mer. En termes d'impacts, ce
changement devrait conduire au glissement de 400 000 personnes aujourd'hui éligibles à
l'ACS vers le dispositif de la CMU-C, et à l'éligibilité de 350 000 personnes supplémentaires
à l'ACS62.
Ce relèvement des seuils relatifs à l'ACS légale modifie la population cible des dispositifs
d'aide à la mutualisation extra-légaux (notamment des aides dites « effet de seuil ») qui
s'adressent par conséquent à des publics moins défavorisés.
Le champ des aides à la mutualisation sera également bouleversé par l'accord national
interprofessionnel sur l'emploi (ANI) du 11 janvier 2013. Cet accord prévoit la généralisation
de la complémentaire santé en entreprise au premier janvier 2016. Il conduira donc
potentiellement à une diminution des demandes d'aides extra-légales à la mutualisation sur
certains segments de population.
En second lieu, la période actuelle est marquée par la finalisation et la diffusion très
prochaine de la COG 2014 – 2017 de l'Assurance Maladie, qui déterminera les principales
orientations de la politique d'ASS pour les années à venir.
Les caisses interrogées craignent une stagnation – voire une diminution - du budget
consacré à l'ASS. Si les éléments de cadrage budgétaire ne sont pas encore parus à ce jour,
les modalités de calcul de la dotation paramétrique des CPAM sont, quant à elles, fortement
susceptibles d'évoluer.
Cette dotation est actuellement déterminée grâce à cinq catégories d'indicateurs (les deux
premiers étant davantage pondérés)63:
-
Des indicateurs conjoncturels de tension économique (demandeurs d'emploi âgés de
moins de 25 ans et de plus de 50 ans, etc.),
-
Des indicateurs sur l'état de santé des populations,
-
La population protégée du régime général,
-
Des indicateurs de précarité reposant sur le nombre de bénéficiaires des minima
Lettre réseau DDGOS-37/2013(cf annexe 5)
Selon une estimation nationale, prenant en compte le taux de recours moyen (40%).
63
LR-DDO-5/2011 du 06/01/2011
61
62
page n° 36
sociaux,
-
Des indicateurs démographiques (population des 18- 25 ans et des plus de 75 ans),
-
Des indicateurs relevant de l'offre de soins.
La pondération de chaque indicateur pourrait également évoluer. Sont évoquées une baisse
de la pondération du critère de la population protégée, ce qui désavantagerait les gros
organismes, ainsi qu'une hausse de la pondération des populations jeunes et/ou
monoparentales.
Ces tendances sont corroborées par les travaux de la mission nationale « Assurance
maladie et vulnérabilités ». Celle-ci préconise en effet d'adopter une approche
populationnelle ciblant les jeunes de 18 à 25 ans et les seniors dans la construction au sein
de chaque CPAM d'un plan d'actions pluriannuel relatif au non-recours, aux
incompréhensions et aux ruptures (PLANIR).
En tout état de cause, l'objectif est de cibler les populations les plus vulnérables et, dans une
certaine mesure, de contenir l’augmentation du nombre de bénéficiaires potentiels des aides
extra-légales.
Enfin, la démarche PLANIR orientera certainement les évolutions futures des politiques
d'action sanitaire et sociale des CPAM.
Cette démarche, issue des travaux d'une mission nationale sur le thème « Assurance
maladie et vulnérabilités », pose les constats suivants :
-
la volonté de faire bénéficier les assurés sociaux de leurs droits ne se manifeste pas
toujours de façon lisible dans les processus de travail,
-
les situations de vulnérabilité ne font pas toujours l'objet d'un traitement différencié au
sein des processus.
-
bien que la prise en compte des publics fragiles et/ou éloignés du système de soins
soit un axe de la COG, le réseau ne s'est pas doté de plans d'actions transversaux, ni
d'un pilotage national et local.
Face à ces constats, la mission préconise de formaliser des PLANIR locaux couvrant la
COG 2014-2017. Chaque plan d'actions, partagé par les trois composantes de l'Assurance
maladie (services administratifs de la CPAM, service médical et service social), sera adapté
au contexte et aux contraintes locales grâce à l'élaboration d'un diagnostic local préalable.
La construction du plan d'actions, son évaluation et ses ajustements seront par la suite
dévolus à un comité de pilotage (COPIL)64 envisagé comme une instance à la fois de
réflexion et de décision.
Le PLANIR portera dans un premier temps sur cinq processus identifiés comme sensibles
(CMUC, ACS, prestations en espèces, invalidité, prestations en nature). En ce sens, il ne
concerne pas immédiatement le processus action sanitaire et sociale (ASS) des CPAM qui
sera analysé courant 2014. Les services administratifs de l'ASS seront néanmoins acteurs,
plus ou moins directement, du PLANIR.
En effet, ils contribuent d'une part au repérage des assurés éligibles à la CMUC ou à l'ACS
formulant une demande d'aide financière extra-légale. D'autre part, ils participent à
l'accompagnement des ruptures de droit : un assuré peut en effet être orienté vers un
secours ASS lorsque sa situation administrative ne lui permet pas d'ouvrir des droits à une
prestation légale.
64
Participeront à ce COPIL : le médecin responsable de l'ELSM et les collaborateurs désignés par
celui-ci, le ou les représentant(s) du Service social désigné(s) par le Directeur de la CARSAT, le
Directeur de la CPAM et les collaborateurs désignés par ce dernier. Le COPIL pourra être élargi,
par exemple au Médecin Directeur du Centre d'examens de santé.
page n° 37
La CNAMTS devrait prochainement se déterminer sur l'insertion du dispositif PLANIR dans
la COG, puis dans les CPG. Une telle démarche soulignerait l'importance que revêt la
problématique de l'accès aux soins pour l'Assurance maladie. Néanmoins, pour que ce
projet ambitieux produise les effets escomptés, la question des moyens devra être soulevée,
notamment pour les caisses dont la population couverte cumule plusieurs facteurs de
vulnérabilité.
Ces évolutions, présentes ou à venir, conduisent à émettre un certain nombre d'hypothèses
quant à la mutation souhaitée des politiques d'action sanitaire et sociale.
Face à un nombre de demandes allant croissant, notamment du fait de la conjoncture
économique et sociale, un ciblage plus important des aides (déjà réalisé par certaines
CPAM) pourrait être souhaitable.
Les axes suivants pourraient être étudiés :
-
une concentration des aides sur les publics et profils suivants : les jeunes de 18 à 25
ans et les seniors (comme préconisé par la démarche PLANIR), les familles
monoparentales et les personnes qui ne pourront bénéficier de l'ANI (les retraités, les
jeunes en formation, ou les chômeurs de plus d'un an).
-
un recentrage des budgets d'ASS sur les difficultés budgétaires liées à un état de
santé. Un tel ciblage émerge déjà au sein du réseau.
-
Une modification des publics cibles du fait du lien entre les prestations extra-légales
et légales. De fait, une fois que les dispositifs légaux seront stabilisés, les demandes
en ASS destinées aux publics actuels pourront diminuer. L’intervention pourra donc
se concentrer sur des bénéficiaires non couverts ou non prioritaires actuellement :
personnes agées, jeunes en formation, etc.
Les marges de manœuvre dégagées par ce ciblage pourraient permettre de développer des
aides réellement adaptées aux besoins des populations du territoire, à l'instar de l'aide
spécifique mise en place par la CPAM de Paris à destination des bénéficiaires de l'allocation
adulte handicapé (AAH) ayant souscrit à une complémentaire santé (sous la forme d'un
complément financier).
La tenue de la réunion du CORPASS, le 25 septembre 2013, a permis de déterminer les
principaux axes d'intervention de l'ASS pour les années à venir. L'accès aux soins sans délai
est l'une des trois priorités, il comprend trois registres d'actions : les aides financières
ponctuelles traditionnelles, les œuvres et les aides spécifiques pour faciliter l'accès aux
dispositifs de droit commun (dispositifs locaux complémentaires à l'ACS légale et dispositifs
« effet de seuil ACS »).
La stabilité des orientations portée par la COG constitue clairement un signal positif donné
aux CPAM. Le manque de visibilité à long terme, et par conséquent la difficulté à suivre la
réalisation et à évaluer l'impact des politiques menées, représente un obstacle à l'élaboration
de dispositifs adaptés, et une limite à leur efficacité. Une solution pourrait être trouvée dans
le maintien des axes de la politique d'ASS sur une période de deux COG au minimum, soit
huit années.
Cependant, le propre de l’ASS est justement de s’adapter à une fragilisation économique et
sociale.
Ce paradoxe, conduit à penser qu’il n’y a pas de politique idéale en la matière.
L’enjeu est donc de parvenir à maintenir la capacité d’adaptation de l’ASS tout en s’inscrivant
dans une certaine continuité
page n° 38
Bibliographie de référence
TEXTES LEGISLATIFS ET REGLEMENTAIRES
- Code de la Sécurité sociale
- « Arrêté relatif aux prestations supplémentaires et aux aides financières attribuées
par les CPAM et modifiant certaines dispositions du RICP pour le service des
prestations », 26 octobre 1995
- Loi n° 99-641 portant création d’une couverture maladie universelle, 27 juillet 1999
- COG 2010/2013 CNAMTS
SOURCES CNAMTS
- Circulaire CNAMTS 11/04/1996 – action sanitaire et sociale – modification du
règlement intérieur des caisses primaires.
- Bilan CNAMTS des politiques d’ASS mises en œuvres par les CPAM sur la dotation
paramétrique, 2010
- Compte rendu de la commission plénière d’ASS du 8/12/2011
- Convention régionale de partenariat entre les Caisses Primaires d'Assurance maladie
de la Région Rhône Alpe et l'Association des Professionnels des Permanences
d'Accès aux Soins de Santé Rhône Alpes (APPASSRA), 11 décembre 2012
- Référentiel réglementaire Action Sanitaire et Social, CNAMTS, octobre 2012
- Guide méthodologique du plan d’action pluriannuel (2014-2017) relatif au nonrecours, aux incompréhensions et aux ruptures, CNAMTS, 4 septembre 2013.
- Commissions des relations aux publics et de l’action sanitaire et sociale (Corpass) :
31 mars 2011;16 juin 2011 (exécution budgétaire détaillée 2010) ;18 octobre 2011 ;5
avril 2012 (exécution budgétaire détaillée 2011)
- lettres réseau :
DDO 209/2010 du 17/11/2010 ; DDO 5/2011 du 06/01/2011 ; DDO 32/2011 du
07/02/2011 ; DDO 50/2011 du 01/07/2011 ; DDO 129/2012 du 24/08/2012 ; DDO
113/2012 du 23/07/2012 ; DDO 186/2012 du 18/12/2012
DONNEES CHIFFREES
- DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques ministère des affaires sociales), micro simulation INES-OMAR, 2008
- Photographie des bénéficiaires des Actions Sanitaires et Sociales, données 2011 et
2012
- Tableaux de bord CNAMTS – précarité ASS – 2011 et 2012
REVUES
- Questions d’économie de la santé n°153 – avril 2010
- Questions d’économie de la santé n°162 – février 2011
- Dossier « Précarités et inégalités en santé : prises en charge et activités PASS »,
Revue hospitalière de France, n°550, janvier-février 2013.
- Protection sociale Informations, n°901, 23 octobre 2013, p. 5.
DIVERS
- L’orientation n° 6 de la politique de gestion du risque approuvée par le Conseil de la
CNAM visant à lutter contre les inégalités en matière de santé, 2 juin 2005
- Référence CMU n°35, 15 avril 2009
- Référence CMU n°50, 22 janvier 2013
page n° 39
-
Fonds CMU, compte rendu du conseil de surveillance : « point de situation sur le
dispositif de l’ACS », 20 décembre 2012.
Lettre de mission déléguée « Assurance maladie et publics fragiles », CNG, 27
décembre 2012.
Restitution de la mission « Assurance maladie et vulnérabilités », document de
synthèse, CNG, 6 mars 2013.
UNOCAM, Rapport d’activité 2012, 24 avril 2013
Rapport final, mission CNG n°13 « Assurance maladie et vulnérabilités », 4
septembre 2013.
CORPASS, Bilan exécution budgétaire de la dotation paramétrique de 2012, 2013
CORPASS, Bilan subventions accordées aux associations en 2010 et 2011, 2013
CORPASS, bilan 2012 de l’intervention du service sociale en matière de prévention
de la désinsertion professionnelle, 2013
CORPASS, premiers éléments de réflexions sur les orientations de l’axe service de la
COG 2014-2017, 2013.
RAPPORTS
- Fonds CMU, rapport d’évaluation 2011, 5 mars 2012
- Fonds CMU, rapport d’activité 2011, 5 mars 2012
- Fonds CMU, "Rapport sur l’évolution du prix et du contenu des contrats ayant ouvert
droit à l’aide pour une complémentaire santé (ACS) en 2011", avril 2012
- Groupe de travail « Santé et accès aux soins » Pour un accès plus égal et facilité à la
santé et aux soins », 29 novembre 2012
- Rapport ONPES 2012 : « crise économique, marché du travail et pauvreté »
- Médecins du monde, « observatoire de l’accès aux soins », 2012.
- Plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, 21 janvier 2013
- HCAAM, « généralisation de la couverture complémentaire en santé » ,18 juillet 2013
- Rapport Archimbaud « l accès aux soins des plus démunis, 40 propositions pour un
choc de solidarité » remis au premier ministre en septembre 2013
- « Les centres de santé : situation économique et place dans l'offre de soins de
demain », rapport établi par P. Georges et C. Waquet, IGAS, Juillet 2013
ENQUETES
- Sophie Guthmuller, Florence Jusot, Jérôme Wittwer en collaboration avec Caroline
Després,
"Le
recours
à
l’Aide
complémentaire
santé
:
les enseignements d’une expérimentation sociale à Lille", Irdes, Questions
d'économie de la santé, n° 162, février 2011
- Enquête « Rôle et Avenir de l’Action Sanitaire et Sociale de l’Assurance Maladie »,
Cahier N° 1 et N°2, par CISS-UNAF-FNATH, 22 novembre 2011.
- Rôle et avenir de l'action sanitaire et sociale", Actes de la journée "Assurance
maladie" 2011 CISS-FNATH-UNAF, 10 février 2012.
SITES A DISPOSITION
www.ameli.fr/ - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés
www.cmu.fr/ - Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture
universelle du risque maladie
http://www.onpes.gouv.fr/ - Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale
http://www.cnle.gouv.fr/ - Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et
l’exclusion sociale
http://www.drees.sante.gouv.fr/ - Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
statistiques (DREES) du ministère du Travail, du ministère de la Santé et du ministère du
Budget
http://www.insee.fr/fr/ - Institut national de la statistique et des études économiques
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/
http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RELFSS/RapportSecuriteSociale2006.pdf.
page n° 40
Sigles utilisés
ACS : aide à l'acquisition d'une complémentaire santé
AME : aide médicale d'Etat
AMO : assurance maladie obligatoire
ANI : accord national interprofessionnel
APPASSRA : association des professionnels des permanences d'accès aux soins de santé
Rhône Alpes
ASS : action sanitaire et sociale
BDO : base de donnée opérante
CAF : caisse d'allocations familiales
CARSAT : caisse d'assurance retraite et de santé au travail
CASS : commission action sanitaire et sociale
CCAS : centre communal d'action sociale
CES : centre d'examens de santé
CMU : couverture maladie universelle
CMU-C : couverture maladie universelle complémentaire
CNAMTS : caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés
CNG : centre national de gestion
COG : convention d'objectifs et de gestion
COPIL : comité de pilotage
CPAM : caisse primaire d'assurance maladie
CPG : contrat pluriannuel de gestion
CSD : centre de santé dentaire
CSS : code de la Sécurité sociale
DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
ELSM : échelon local du service médical
EPICES : évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d’examens
de santé
ETP: équivalent temps plein
FNASS : fonds national d'action sanitaire et sociale
HCAAM : Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie
IGAS : Inspection générale des affaires sociales
page n° 41
LR : lettre réseau
MDPH : maison départementale pour les personnes handicapées
NOEMIE : norme ouverte d’échange entre la maladie et les intervenants extérieurs
PASS : permanences d'accès aux soins de santé
PEL : prestations extra-légales
PLANIR : plan d'actions pluriannuel relatif au non-recours, aux incompréhensions et aux
ruptures
PLFSS : projet de loi de financement de la Sécurité sociale
PRADO : programme d'accompagnement du retour à domicile
RICP : règlement intérieur des caisses primaires d'Assurance Maladie
UNCCAS : union nationale des centres communaux d'action sociale
UNOCAM : union nationale des organismes d’assurance complémentaire
page n° 42