Fiche- contrat Groupe Elite

Groupe Elite Languedoc Roussillon
Fiche de renseignement et d’adhésion
ANNEE 2016
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
NOM et PRENOM: ...................................................................................……………………..
DATE DE NAISSANCE: ………..…...................................LIEU : ............................……......
ADRESSE: ..............................................................................…………………………………
......................................................................................................................……........................
TELEPHONE: ......................................………………………………………………………..
Adresse E Mail : ……………………………………………………...................................(1)
RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES
ETABLISSEMENT ACTUEL: ……………………………………………………………….
.........................................................VILLE : .......................................…………………………
SITUATION:
INTERNE
EXTERNE
½ PENSIONNAIRE
CLASSE :
...............................
SECTION: ..........................……………………..
ETUDES ENVISAGEES ULTERIEUREMENT: ...................................……………………..
Etes vous intéressé pour intégrer le POLE ESPOIR DE MONTPELLIER : OUI/ NON
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
N° de LICENCE: ......................................……………… GRADE:........……………………
CATEGORIE DE POIDS: ..........................
POIDS REEL: ...............………….
RENSEIGNEMENTS CLUB :
NOM DU CLUB: ...............................................................…………………….......................
NOM DU PROFESSEUR: ..................................................…….…………………………….
TELEPHONE: ...........................................…………………………………………………….
Adresse E Mail Prof: ………………………………………………………...….......................
OBSERVATIONS PERSONNELLES
....................................................................................................................……….
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(1) Important les convocations se feront par courrier électronique
Obligatoire
Je soussigné(e)………………………….. souhaite intégrer le Groupe Elite Languedoc
Roussillon et m’engage à suivre l’ensemble des stages et tournois programmés.
Signature de l’athlète
Signature des parents
Signature du professeur de club
Fiche à retourner avant le 9 Octobre 2015 délai de rigueur à la ligue