Etiquette CHU Pellegrin - CNR des infections à chlamydiae
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Etiquette CHU Pellegrin - CNR des infections à chlamydiae
Cadre Réservé Demande d’analyse et fiche de renseignements Etiquette CHU Pellegrin pour une suspicion d’infection à Chlamydia psittaci IDENTIFICATION DU PATIENT Nom (ou étiquette) : Date de Naissance : Prénom : Code postal : Sexe : M ☐ F ☐ PRESCRIPTEUR Nom (ou cachet) : Adresse : LABORATOIRE EXPEDITEUR Nom (ou cachet) : Adresse : Tel : _________________________ Courriel : _________________________ Tel : _________________________ Courriel : _________________________ DEMANDE D’ANALYSE ☐ Sérologie : (Note pour CHU Pellegrin : Code d’enregistrement BCPS) Date de prélèvement : _________________________ ☐Oui ☐Non S’agit-il du 2éme sérum ? ☐Oui ☐Non S’agit-il du 1er sérum ? Si Oui, date du 1er sérum : ________________Titre : ______________ ☐ Recherche directe par PCR : (Note pour CHU Pellegrin : Code d’enregistrement BGCS*) Date de prélèvement : _________________________ Site de prélèvement* : ☐Gorge ☐Expectoration ☐LBA ☐Autre ; préciser : _____________________ RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Date de début des symptômes : _________________________ Pneumopathie : ☐Oui ☐Non Syndrome de détresse respiratoire aiguë : ☐Oui Le patient est-il hospitalisé ? : ☐Oui Evolution : ☐Favorable ☐Non ☐En cours Antibiothérapie en cours : ☐Oui ☐Non ☐Non Si Oui, dans quel service : _________________________ ☐Décès Si Oui, quel(s) antibiotique(s) : _________________________ RENSEIGNEMENTS EPIDEMIOLOGIQUES Existe-t-il d’autres cas de pneumopathies dans l’entourage ? ☐Oui Si Oui, préciser quel entourage : _________________________ ☐Non Le patient a-t-il été en contact, même de manière occasionnelle, avec des oiseaux pendant le mois précédant le début des symptômes : ☐Oui ☐Non Si Oui, préciser la ou les espèce(s) d’oiseaux : _________________________ Profession du patient : _________________________ Joindre cette feuille de renseignements cliniques à l’échantillon et adresser l’envoi à: Dr Bertille de Barbeyrac Laboratoire de Bactériologie Hôpital Pellegrin [email protected] Place Amélie Raba Léon Tél : 05 57 57 16 33 / 05 57 57 16 25 33076 BORDEAUX CEDEX http://www.cnrchlamydiae.u-bordeaux2.fr/ Version 12/2015/NH