Etiquette CHU Pellegrin - CNR des infections à chlamydiae

Cadre Réservé
Demande d’analyse et fiche de renseignements
Etiquette
CHU Pellegrin
pour une suspicion d’infection
à Chlamydia psittaci
IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom (ou étiquette) :
Date de Naissance :
Prénom :
Code postal :
Sexe : M ☐ F ☐
PRESCRIPTEUR
Nom (ou cachet) :
Adresse :
LABORATOIRE EXPEDITEUR
Nom (ou cachet) :
Adresse :
Tel : _________________________
Courriel : _________________________
Tel : _________________________
Courriel : _________________________
DEMANDE D’ANALYSE
☐ Sérologie : (Note pour CHU Pellegrin : Code d’enregistrement BCPS)
Date de prélèvement : _________________________
☐Oui
☐Non
S’agit-il du 2éme sérum ? ☐Oui
☐Non
S’agit-il du 1er sérum ?
Si Oui, date du 1er sérum : ________________Titre : ______________
☐ Recherche directe par PCR : (Note pour CHU Pellegrin : Code d’enregistrement BGCS*)
Date de prélèvement : _________________________
Site de prélèvement* :
☐Gorge
☐Expectoration
☐LBA
☐Autre ; préciser : _____________________
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Date de début des symptômes : _________________________
Pneumopathie : ☐Oui
☐Non
Syndrome de détresse respiratoire aiguë : ☐Oui
Le patient est-il hospitalisé ? : ☐Oui
Evolution : ☐Favorable
☐Non
☐En cours
Antibiothérapie en cours : ☐Oui
☐Non
☐Non
Si Oui, dans quel service : _________________________
☐Décès
Si Oui, quel(s) antibiotique(s) : _________________________
RENSEIGNEMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
Existe-t-il d’autres cas de pneumopathies dans l’entourage ? ☐Oui
Si Oui, préciser quel entourage : _________________________
☐Non
Le patient a-t-il été en contact, même de manière occasionnelle, avec des oiseaux pendant le mois précédant le
début des symptômes : ☐Oui
☐Non
Si Oui, préciser la ou les espèce(s) d’oiseaux : _________________________
Profession du patient : _________________________
Joindre cette feuille de renseignements cliniques à l’échantillon et adresser l’envoi à:
Dr Bertille de Barbeyrac
Laboratoire de Bactériologie
Hôpital Pellegrin
[email protected]
Place Amélie Raba Léon
Tél : 05 57 57 16 33 / 05 57 57 16 25
33076 BORDEAUX CEDEX
http://www.cnrchlamydiae.u-bordeaux2.fr/
Version 12/2015/NH