formulaire de demande de partenariat

FORMULAIRE DE DEMANDE DE PARTENARIAT
1. ORGANISATION PORTEUSE DU PROJET : …………….……………………………….
 HISTORIQUE :
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 MISSION :
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 OBJECTIFS CHIFFRES :
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 MODES D’ACTIONS :
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 MOYENS MIS EN ŒUVRE :
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 PAYS D’INTERVENTION :
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2. NOM DU PROJET :
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 OBJECTIFS DU PROJET :
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 ACTIONS :
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 LIEU D’INTERVENTION :
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14, rue d’Anjou 75008 Paris
+33 1 47 42 87 60
www.fondationchirac.eu
 BENEFICIAIRES :
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 BUDGET GLOBAL : ……….……………….……………….………
 MONTANT SOLLICITE A LA FONDATION CHIRAC : ……….……………….……………….……
3. PERTINENCE D’UN PARTENARIAT AVEC LA FONDATION CHIRAC :
 A quel axe d’intervention de la Fondation, votre projet se rattache-t-il ?
o Lutte contre la déforestation
o Lutte contra la désertification
o Accès à l’eau
o Accès à des médicaments de qualité
o Sauvegarde des langues menacées
o Diversité culturelle
o Prévention des conflits/Paix
 Qu’attendez vous d’un partenariat avec la Fondation Chirac ?
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 En quoi la Fondation Chirac apporterait une nouvelle dimension/une valeur
ajoutée à ce projet?
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 En quoi la personnalité de Jacques Chirac est-elle intéressante pour ce projet ?
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CONTACT :
NOM :……………….……………
TELEPHONE :……………….……………
COURRIEL :……………….……………
Veuillez joindre à ce formulaire une présentation plus complète de votre projet avec
un budget détaillé et un plan de financement, ainsi que toute précision que vous
jugerez utile.
14, rue d’Anjou 75008 Paris
+33 1 47 42 87 60
www.fondationchirac.eu