autorisation karting - Centre Social Multipartenarial

CENTRE SOCIAL MULTIPARTENARIAL
Avenue du Courdé
32600 L’ISLE-JOURDAIN
TEL 05 62 07 33 52
AUTORISATION PARENTALE
Karting Toulouse
12/ 04/ 12
Je soussigné M, Mme _____________________________________________ demeurant à,
__________________________________________________________________________
Tél : ________________
agissant en qualité de Père, Mère ou Tuteur, autorise mon fils, ma fille : _______________
Né(e) le _____________ à _____________________
A participer à la sortie : Karting à Toulouse
le 12/ 04/ 12
de 13h à 16h
RDV au Relais jeunes
Coût de la sortie: 10 € (coût réel 25€)
J’atteste par la présente connaître les risques encourus dans la pratique d’une activité sportive,
d’avoir pris connaissance du régime de prévoyance assurant la protection de mon enfant pendant
cette dite activité sportive et que mon enfant n’as pas d’antécédents médicaux pouvant nuire à ma
pratique sportive. J’autorise le responsable de l’activité à prendre toutes les dispositions nécessaires pour
le bien-être et la santé de mon enfant en cas d’accident.
J’autorise le Centre Social à utiliser l’image de mon enfant dans le cadre du site internet du centre
social ou d’articles publiés dans des journaux locaux.
Oui
Non (Rayer la mention inutile)
MERCI DE RAMENER AU PLUS VITE L’AUTORISATION REMPLIE ET SIGNEE AINSI QUE LE PAIEMENT DE LA SORTIE, SANS QUOI
VOTRE INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE.
Fait à _________________, le _________ 2012
Signature d’un des parents avec mention «lu et approuvé ».
Coupon à découper et à conserver
Sortie Karting organisé par le Centre Social
Le Jeudi 12/ 04/2012 de 13h à 16h
Contact si urgence : M. Tliha, 06.75.18.47.36