autorisation karting - Centre Social Multipartenarial
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autorisation karting - Centre Social Multipartenarial
CENTRE SOCIAL MULTIPARTENARIAL Avenue du Courdé 32600 L’ISLE-JOURDAIN TEL 05 62 07 33 52 AUTORISATION PARENTALE Karting Toulouse 12/ 04/ 12 Je soussigné M, Mme _____________________________________________ demeurant à, __________________________________________________________________________ Tél : ________________ agissant en qualité de Père, Mère ou Tuteur, autorise mon fils, ma fille : _______________ Né(e) le _____________ à _____________________ A participer à la sortie : Karting à Toulouse le 12/ 04/ 12 de 13h à 16h RDV au Relais jeunes Coût de la sortie: 10 € (coût réel 25€) J’atteste par la présente connaître les risques encourus dans la pratique d’une activité sportive, d’avoir pris connaissance du régime de prévoyance assurant la protection de mon enfant pendant cette dite activité sportive et que mon enfant n’as pas d’antécédents médicaux pouvant nuire à ma pratique sportive. J’autorise le responsable de l’activité à prendre toutes les dispositions nécessaires pour le bien-être et la santé de mon enfant en cas d’accident. J’autorise le Centre Social à utiliser l’image de mon enfant dans le cadre du site internet du centre social ou d’articles publiés dans des journaux locaux. Oui Non (Rayer la mention inutile) MERCI DE RAMENER AU PLUS VITE L’AUTORISATION REMPLIE ET SIGNEE AINSI QUE LE PAIEMENT DE LA SORTIE, SANS QUOI VOTRE INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE. Fait à _________________, le _________ 2012 Signature d’un des parents avec mention «lu et approuvé ». Coupon à découper et à conserver Sortie Karting organisé par le Centre Social Le Jeudi 12/ 04/2012 de 13h à 16h Contact si urgence : M. Tliha, 06.75.18.47.36