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(à retourner en Mairie de Lambersart
au service animation et vie associative
19, avenue Georges Clémenceau
BP 90019
59831 Lambersart Cedex)
Nom de l'association : …..............................................
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Représentée par :...........................................................
Téléphone :...................................
courriel :................................................
Souhaite participer à une action « Téléthon 2016» et à ce titre sera contacté quant aux modalités
pratiques d'organisation.
Action envisagée :......................................................................................................
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