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Je soutiens Maison Vivre par un don personnel et / ou corporatif : O $ 20 O $ 50 O $ 100 O Autre $ ____________ O $ 200 O $ 500 O $ 1 000 O Autre $ ____________ Date : __________________ Signature : ______________________________________ * Société (si chèque de la société) : ______________________________________________________ Courriel : ____________________________________________________________________ * Nom et prénom : _____________________________________________________________ * Adresse : ____________________________________________________________________ * Code postal : ________________________________________________________________ Téléphone : __________________________________________________________________ * Information obligatoire pour respecter les normes de l’Agence du Revenu du Canada. O Je désire un reçu pour fin d’impôt O J’accepte que mon nom ou celui de ma société soit divulgué comme donateur de Maison Vivre. ____________________________________________ Un reçu sera émis pour les montants de 10,00 $ et plus.