format PDF - Communauté de communes du Pays Mélusin

Candidature pour obtenir un couple de poules dans le cadre de « l’Opération Poul’Belle
Transformez vos déchets en œufs frais ! »
Votre identité : (tous les champs doivent être obligatoirement remplis)
Nom du responsable (majeur) de
l’opération au foyer
Prénom
N° de téléphone
E-mail
Adresse
N° :
Rue :
Code postal :
Commune :
Nombre de personne dans le
foyer
Nombre d’enfants présents dans
le foyer et leur âge
Age des adultes composant le
foyer
18 à 29 ans
30 à 45 ans
45 à 59 ans
60 à 75 ans
Supérieur à 75 ans
Votre habitation :
Vous êtes :
Propriétaire
Copropriétaire
Locataire
Vous habitez :
La campagne
Le centre-bourg
Votre type d’habitat :
Maison individuelle
Maison mitoyenne
Appartement
La surface de votre jardin/terrain
Votre terrain est-il clôturé ?
La surface du terrain que vous
réservez aux poules
…………..m²
Oui
Non
…………..m²
avec jardin
avec jardin
avec jardin
sans jardin
sans jardin
sans jardin
Etes-vous soumis à un
règlement de lotissement ?
Oui
Non
Si oui, ce règlement autorise-t-il
l’élevage de poules ?
Oui
Non
Ne sais pas
Important : afin de vérifier les conditions d’accueil des poules, une visite sera effectuée par du personnel de la
Communauté de communes, avant la mise à disposition des poules.
Vos pratiques actuelles ou à venir :
Possédez-vous déjà des poules ?
Possédez-vous un animal de
compagnie ?
Quelles sont vos habitudes en
matière de préparation de
repas ?
L’alimentation des poules se
compose
d’épluchures
de
légumes, de pain, de féculents.
Par rapport à l’ensemble des
déchets que vous produisez, ces
déchets représentent :
Possédez-vous ?
Si non, envisagez-vous d’acquérir
un composteur pour participer à
cette opération ?
Etes-vous amenés à vous
absenter fréquemment de votre
logement pendant plusieurs
jours consécutifs ?
Oui
Non
Oui, le(s)quel(s)
……………………….
……………………….
Non
Je cuisine tous les jours
Je cuisine la plupart du temps
Je cuisine 1 ou 2 fois par semaine
En général, je fais plutôt réchauffer des plats préparés
La grande majorité
La moitié
Un quart
Quasiment rien
Un composteur
Un lombricomposteur
Aucun des deux
Oui
Non
Oui
Non
Vos dispositions faces aux contraintes du règlement :
Merci de déclarer l’identité et les coordonnées de la
personne qui sera amenée à s’occuper des poules en cas
d’absence prolongée de votre part
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Avez-vous pris connaissance du règlement joint ?
Etes-vous disposé à peser pendant 3 mois les ordures
ménagères résiduelles et les quantités de déchets
alimentaires détournées de la poubelle conformément au
règlement ?
Etes-vous d’accord pour être photographié, filmé et/ou
interviewé dans une perspective de communication et de
partage d’expériences ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Choix des poules :
Si vous pouviez choisir parmi les 2 poules (Rousse, Marans) proposées, quelle serait votre préférence :
2 poules Rousse
2 poules Marans
1 poule Rousse et 1 poule Marans
Vos motivations pour cette opération :
Pourquoi souhaitez-vous participer à cette opération ?
Vos engagements si vous êtes sélectionné :
Merci de cocher les engagements auxquels vous acceptez d’adhérer
o Je m’engage à apporter les bons soins nécessaires au bien-être des poules
o Je m’engage à donner aux poules l’ensemble des déchets de cuisine adaptés à leur régime alimentaire
o J’accepte d’être foyer témoin pendant les deux ans de l’opération. Etre foyer témoin consiste à peser
les déchets donnés aux poules ainsi que les œufs récoltés pendant 3 mois. Ces données permettront de
suivre l’impact de l’action sur la réduction des déchets.
A
Le
Signature :
Tout dossier incomplet ou illisible ne sera pas pris en compte.
La réponse à votre candidature vous sera transmise dans la deuxième quinzaine de septembre.
Date limite de candidature : le 31 août 2016
o Par mail à [email protected]
o Par courrier à l’adresse suivante : Communauté de communes du Pays Mélusin, 7 rue Enjambes,
86600 LUSIGNAN
o En venant déposer votre dossier à la déchèterie des Pins de LUSIGNAN.
Pour toute question, vous pouvez contacter le 05 49 89 07 52.
Site internet : www.cc-paysmelusin.fr
Notre page Facebook : Opération Poul’Belle Pays Mélusin