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Diplôme Interuniversitaire de Pédagogie Médicale Universités : Paris V ‐ Paris VI ‐ Paris XI ‐ Paris XII Mémoire Réflexions sur la mise en place d’un « Référentiel» pour le troisième cycle des études médicales en ophtalmologie Ramin TADAYONI Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, AP‐HP. Université Paris Diderot ‐ Paris 7 Soutenu le 15 Octobre 2009 Table des matières Table des matières .................................................................................................................................... 2 Résumé ..................................................................................................................................................... 2 Mots clés .................................................................................................................................................. 2 Introduction .............................................................................................................................................. 3 Méthodes ................................................................................................................................................. 3 Résultats ................................................................................................................................................... 3 Enseignants ......................................................................................................................................................................................................... 3 Objectifs des enseignants pour la création du référentiel ................................................................................................................... 3 Définition du document ....................................................................................................................................................................................... 4 En pratique ............................................................................................................................................................................................................... 4 Les Internes ........................................................................................................................................................................................................ 6 Attentes des internes du référentiel d'ophtalmologie ........................................................................................................................... 6 Format du document souhaité ......................................................................................................................................................................... 6 En pratique ............................................................................................................................................................................................................... 6 Discussion ................................................................................................................................................. 6 Analyse du document ..................................................................................................................................................................................... 6 Comparaisons .................................................................................................................................................................................................... 8 Conclusion .............................................................................................................................................. 10 Références .............................................................................................................................................. 10 Résumé Le Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France a décidé de rédiger ce qui a été appelé un « référentiel » destiné aux internes. Ce référentiel est fait un document assez original : une liste d'objectifs pédagogiques, mais très détaillé, présentées de manière structurée et avec des renvoies vers des références à lire. Ce document semble indispensable à tous les partenaires. Toutefois, le format de ce document qui ne rentre dans aucun cadre précis reste trop flou et doit être précisé pour harmoniser son contenu. L’auteur propose en plus de mettre en valeur les éléments qui sont considérés comme les plus importants pour la pratique du métier. Ces éléments importants devraient être considérés comme le minimum indispensable dont la connaissance d’un pourcentage déterminé doit permettre la certification initiale, la connaissance du reste venant en sus. Mots clés Pédagogie, Objectifs, Référentiel, Troisième cycle, Certification 2
Introduction Il y a plus d’un an le Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) qui réunit les praticiens titulaires (MCU‐PH et PU‐PH) des hôpitaux civils et militaires et dont le rôle est de coordonner l'enseignement de l'ophtalmologie aux étudiants en médecine du deuxième cycle des études médicales et aux internes du troisième cycle des études médicales, en cours de DES d'ophtalmologie, décidait de rédiger ce qui a été appelé un « référentiel » destiné aux internes. La méthodologie consistait à confier la rédaction de chaque ensemble nosologique à un service reconnu pour son expertise dans le domaine concerné, puis à harmoniser les textes. Notre service a été chargé de la rédaction de la partie concernant les pathologies de la rétine et du vitré. A ce jour le projet n’est pas finalisé et reste au stade de rédaction. La rédaction de ce document a soulevé des questions et difficultés. Parmi les questions on peut mentionner : quelle différence entre ce référentiel et des objectifs pédagogiques ? Quel doit être le niveau de précision d’un tel référentiel ? Quel doit être son étendue (quelles pathologies inclure) ? Comment rendre ce document utile ? L’objet de ce mémoire a été de mener une réflexion sur ce projet à ce stade encore non finalisé pour faire une évaluation théorique de l’intérêt d’une telle démarche, de l’attente des différents partenaires, un état des lieux des démarches similaires avec une comparaison analytique, afin d’aider à proposer des documents pédagogiques les plus pratiques et utiles possible. Méthodes Ce travail ne comporte aucune étude formelle. Il est basé sur la recherche bibliographique et un recueil informel d’opinions auprès d’internes de différentes villes (anciens internes et internes actuels du service) et enseignants (PU‐PH) en ophtalmologie. Résultats Enseignants Objectifs des enseignants pour la création du référentiel La création de ce référentiel représente pour les enseignants la réunion et la publication d’un socle commun de connaissances à acquérir durant le troisième cycle des études médicales en ophtalmologie. L’intérêt d’un tel document serait alors de : •
Rapprocher les enseignements du DES d’ophtalmologie qui sont actuellement organisés à l’échelle régionale 3
•
Indiquer aux étudiants le minimum requis en fin d’internat •
Préparer les enseignants et futurs ophtalmologistes à la mise en place possible d’une certification initiale nationale voire européenne Définition du document Il a été demandé aux rédacteurs de produire un texte bref (0.5 à 2 pages selon les pathologies) contenant pour chaque pathologie, 3 parties : savoir, savoir faire et des références bibliographiques permettant d’atteindre les objectifs. La partie savoir pouvant être partagé en 2 parties : une partie plus théorique (épidémiologie, physiopathologie…) et une partie pratique (sémiologie, indications…). L’intérêt d’un document se limitant à l’énoncé d’objectifs serait d’une part, une rédaction rapide et d’autre part l’absence de nécessité de mise à jour régulière : i.e. si les traitements changent, l’objectif de savoir traiter la pathologie reste inchangé. Tout au plus, les références renvoyant vers des documents non mis à jour régulièrement par leurs éditeurs nécessiteraient d’être revues. En pratique Une fois le document produit il sera remis aux enseignants et internes. Il servira de référence pour l’organisation des cours et surtout indiquera aux internes ce qu’ils devront acquérir avant la fin de leur cursus. Ils devront s’y référer régulièrement et combler leurs lacunes. Ce document sera également proposé comme référence pour des examens de certification initiale aux différents partenaires. La rédaction du document nécessite des choix dont le plus important est de déterminer la profondeur du document : i.e. doit‐il se limiter à l’énumération d’un petit nombre d’objectifs, tel qu’il est normalement exigé des objectifs pédagogiques, ou au contraire doit‐il être suffisamment précis pour servir de guide d’apprentissage à l’étudiant. Plus le document sera précis, plus il nécessitera une mise à jour régulière et sera sujette à la subjectivité du rédacteur. A l’inverse s’il se limite à indiquer des grands objectifs, il n’apportera rien de plus qu’un simple énoncé de pathologies à connaître. Par exemple, pour la rétinopathie diabétique (RD), une fois cette pathologie incluse, les premiers objectifs : diagnostiquer une RD, prendre en charge un patient atteint de RD… sont intuitifs. Si par contre on précise quels examens de diagnostic sont à connaître et comment, les problèmes sus cités liés à un document précis surgissent. Il faudra donc trancher et à ce jour les documents produits restent de profondeur variable selon le choix du rédacteur. 4
Figure 1 : Extraits d’un thème du référentiel rédigé en rétine : la rétinopathie diabétique. On constate que le choix du degré de profondeur est entre de simples objectifs pédagogiques et un polycopié d’enseignement. 5
Les Internes Attentes des internes du référentiel d'ophtalmologie L'attente la plus exprimée des internes est la clarification du programme de leur formation et de ce qui peut leur être demandé aux différentes évaluations. Ils ont exprimé le souhait d'un programme suffisamment précis pour qu'ils puissent connaître dans le détail ce que l'on attend d'eux : quelles pathologies et quels éléments précis de ces pathologies sont exigibles lors des examens. Format du document souhaité Les internes souhaitent un programme bien détaillé mais sans contenu de cours : ils estiment pouvoir retrouver les cours théoriques dans les ouvrages de leur choix. Ils ne souhaitent donc pas de polycopié. Ils craignent en effet que ce support n’égale pas leurs sources de lecture actuelles, qu’il soit vite dépassé et son contenu trop subjectif. Ils apprécient l'indication de références mais ne sont pas sûres de les utiliser pour autant. En pratique Ils souhaitent que le document leur soit remis en début d’internat, ou encore mieux, qu’il soit mis à leur disposition sur internet. Ils indiquent pour la plus part qu'ils ne s'y référeront pas régulièrement, mais qu’ils l’utiliseront à l'occasion des évaluations, afin d’identifier les objectifs non atteints pour les travailler. Dans les villes où l'unique service ne permet pas la formation des internes à tous les domaines de l'ophtalmologie, les internes voient dans ce document, un moyen opposable de pression vis‐à‐vis des organisateurs de la formation pour exiger que les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs leur soient fournis. Discussion Analyse du document La nécessité de formalisation de l’enseignement du troisième cycle des études médicale en ophtalmologie ne fait pas de doute auprès des différents partenaires et ne nécessite pas de discussion. L’internat n’est plus aujourd’hui un simple entrainement à la mise en pratique de savoirs, mais l’apprentissage complet d’un métier avec ses 3 composants classiques : savoir, savoir faire et savoir être. Il comporte donc des parties pratiques, apprises par compagnonnage (chirurgie, actes, gestion des patients etc.), mais aussi une partie théorique souvent apprise dans des cours organisés à l’échelle régionale. La nécessité d’une harmonisation, au moins nationale, en vue d’une évolution vers une certification, qui a d’ailleurs déjà débuté en ophtalmologie (sur la base d’un volontariat incité) avec le 6
European Board of Opthalmology (EBO), semble donc évidente. La création de ce référentiel est le premier pas sur ce chemin. La création d'un référentiel par plusieurs intervenants nécessite une définition précise du document à produire pour que les différents rédacteurs du document produisent un document harmonieux. Or, le terme référentiel reste un mot dont la définition n'est pas informative de son contenu : au sens large, « le terme référentiel englobe tous les documents auxquels il peut être utile de se référer » (1). Une autre définition retrouvée, plus précise pour le contexte, est « l'inventaire de compétences permettant de donner une représentation claire d'une activité ». Le référentiel d’ophtalmologie ne correspond pas précisément à ces définitions et nécessite donc une définition propre. Une façon de définir le référentiel prévu serait d’en délimiter les quatre contours pour éviter les dérives. Au vu des consignes reçues et des précisions demandées aux coordonateurs, ce document ne doit donc pas être : •
Un thésaurus au sens premier du terme, c’est‐à‐dire « un type particulier de langage documentaire constitué d’un ensemble structuré de termes pouvant être utilisé pour l’indexation de documents » (2). Il ne s’agit donc pas de produire un simple outil d’indexation même s’il sera un document structuré et organisé comme un thésaurus. •
Une encyclopédie d’ophtalmologie ou un « polycopié national d’étude ». Le référentiel indique juste ce que l’on doit savoir et renvoi vers d’autres références pour un apprentissage approfondi. •
Une liste d’objectifs pédagogiques. L’objectif pédagogique étant « une intention communiquée par une déclaration qui précise la transformation comportementale attendue de l’étudiant qui suit avec succès une formation donnée » (5). Le référentiel prévu est basé sur les objectifs mais le dépasse en comportant un contenu plus détaillé et des références. •
Un curriculum au sens angliciste du terme qui s'est aussi imposé dans la francophonie, employé au sens de «programme d'études». Le curriculum étant aussi « l’ensemble intégré des éléments qui définissent le contenu de la formation en fonction d'objectifs à atteindre et de compétences à acquérir » (1). Le référentiel est plus détaillé et explicite qu’un curriculum mais ne comporte pas les moyens de mise en œuvre, ni les moyens d’évaluations. Ainsi le référentiel prévu apparaît comme un document assez original : il s'agit d'une liste d'objectifs pédagogiques, présentées de manière structurée comme un thésaurus, servant aussi de renvoie vers des références à lire, détaillé pour être précis, mais sans devenir pour autant un polycopié avec un contenu médical. 7
Cela devra s'intégrer dans la conception du « curriculum de l'internat en ophtalmologie » qu'il faudra bien préciser : méthodes pour atteindre les objectifs du référentiel, complément par les autres aspects de la formation non détaillés dans le document (pratique de la chirurgie etc.), des moyens d'évaluation et de certification bien clarifiés et en lien direct avec les autres éléments du curriculum. Cette intégration se fera pour l’instant à un niveau régional par les coordonateurs. Toutefois, à terme, on peut imaginer l’extension de l’harmonisation au curriculum et même la production d’ouvrage de référence de qualité. Comparaisons Il n’a pas été possible de trouver un référentiel équivalent d'une autre spécialité dans les ressources publiquement disponibles. Certains collèges d’enseignants, tel le Collège Français des Enseignants en Rhumatologie, ont par contre produit des objectifs pédagogiques qui sont très détaillés et se rapproche en fait du référentiel d’ophtalmologie à quelques détails prêts (absence de renvoie vers des références…) (3). Une autre comparaison utile peut se faire avec les Etat Unis. En effet, l’American Academy of Ophthalmology (AAO) a des documents qui sont bien familiers aux ophtalmologistes universitaires. Le choix de l’AAO est différent de celui du COUF. L’AAO produit une collection de livres mise à jour très régulièrement qui s’adresse à la formation initiale. Ce document, sert autant de programme que de référentiel pour la partie théorique de l’ophtalmologie et constitue la référence pour les évaluations nationales. Ces documents ont une portée internationale et servent aussi de références dans de nombreux pays, y compris dans la Communauté Européenne, pour l’enseignement du troisième cycle d’ophtalmologie. L’AAO coordonne aussi un « curriculum » d’ophtalmologie appelé le Practicing Ophthalmologists Curriculum (POC) qui est assez proche des objectifs pédagogiques et sert de référence pour la certification initiale (American Board of Ophthalmology) et secondaire (Maintenance of Certification, MOC). Ces documents ensemble forment un socle solide pour le curriculum des étudiants en troisièmes cycles aux Etat Unis. Un regard plus précis au POC, ainsi que leur corollaire pour l’évaluation continue les « Maintenance of Certification » (MOC) montre un concept original qu’on ne retrouve pas dans les documents français. Les POC de l’AAO ne sont en fait pas précisément des objectifs pédagogiques mais déterminent le seuil inférieur du savoir et les « MOC study kit » sont défini par : un support concis mais efficace d’étude et de révision basé sur la liste d’informations jugées les plus utiles pour la pratique de l’ophtalmologie (POC). A tire d’exemple, on peut voir ci‐dessous des extraits d’un thème présentant les éléments à connaître, en tant que savoir de base, par un ophtalmologiste généraliste (proche de ce qui est exigible à un interne en fin de cursus). Il s’agit en fait d’un document ressemblant à des notes brèves sur le minimum de savoir nécessaire. 8
Figure 2 : Extrait d’un exemple de document de référence de l’American Academy of Ophthalmology pour la préparation du re certification des ophtalmologistes, portant sur la rétinopathie diabétique et pouvant servir d’exemple pour la référentiel réalisation du d’ophtalmologie (4). Il est à noter encore une fois que le document ci‐dessus présente le minimum indispensable et renvoie vers d’autres références pour l’étude de ce qu’il est souhaitable de savoir en plus. Ainsi dans une autre partie de l’exemple cité le traitement de la rétinopathie diabétique se résume à : « IV. Describe patient management in terms of treatment and follow‐up A. B. Describe the natural history, outcome and prognosis 1. Diabetic retinopathy usually progresses 2. Visual impairment may result from DME and/or complications of proliferative retinopathy Describe medical therapy 1. C. Control of hyperglycemia, blood pressure, dyslipidemia, and renal disease Describe surgical therapy options 1. Laser photocoagulation 2. Vitrectomy » tandis que 5 des 6 références données à la fin renvoient vers des documents qui détaillent la prise en charge de cette atteinte. L’ensemble est même complété de kit d’autoévaluation permettant à l’enseigné d’auto évaluer ses connaissances par rapport à la référence du minimum indispensable. Ces documents existent pour le socle commun d’ophtalmologie (proche du minimum que doit savoir un interne en fin de formation) mais aussi pour l’évaluation continue des ophtalmologistes spécialisés dans des sous‐domaines. La création de tels documents est assez complexe et nécessite une vraie réflexion consommatrice en temps, avec des choix parfois difficiles, pour savoir ce qui parmi les 9
savoirs souhaités est réellement le plus indispensable au soin des patients. Il est en plus assez loin de la culture habituelle de notre enseignement qui détermine l’objectif idéal à atteindre et non pas le minimum en dessous duquel le médecin ne peut garantir des soins avec la sécurité exigée. Cette absence, probablement motivée par la peur d’un nivellement vers ce socle du savoir des internes, nécessiterai d’être comblé pour une certification de qualité et dont les règles doivent être clairement connues de tous. Conclusion Le référentiel d’ophtalmologie est un document qui une fois proposé semble indispensable à tous les partenaires. Sa réalisation représentera un progrès pour la formation du troisième cycle des études médicales en DES d’ophtalmologie en France. Toutefois, le format de ce document qui ne rentre dans aucun cadre précis reste trop flou et doit être précisé pour harmoniser son contenu. L’efficacité du choix de format comparé à d’autres, plus classiques fait par les autres collèges d’enseignants ou sociétés étrangères reste à évaluer. Si le format d’objectifs pédagogiques détaillés et rehaussé de références bibliographique est maintenu pour le référentiel d’ophtalmologie, l’auteur propose en plus de mettre en valeur les éléments qui sont considérés comme les plus importants pour la pratique du métier. En effet, comme il est rare que les médecins maitrisent parfaitement l’ensemble des objectifs, cette mise en valeur indiquera aux internes ce qu’ils ne peuvent ignorer. De plus, ces éléments importants devraient être considérés comme le minimum indispensable dont la connaissance de la majorité (85 % par exemple) doit permettre la certification initiale. La connaissance du reste venant en sus. Si cette méthode s’avère alors efficace elle pourrait aussi servir de modèle pour d’autres spécialités mais aussi la formation continue. Références 1. Le grand dictionnaire terminologique : http://www.oqlf.gouv.qc.ca/ressources/gdt.html 2. "Thésaurus." Wikipédia, l'encyclopédie libre. 18 sep 2009, 11:44 UTC. 5 oct 2009, 09:52 http://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Th%C3%A9saurus&oldid=44930139 3. COFER ‐ UNITES de Valeur ‐ DES http://cofer.univ‐lille2.fr/3eme_cycle/PDF/uv_cofer.pdf 4. O.N.E. Network, American Academy of Ophthalmology, http://one.aao.org/CE/MOC/MOCStudyResourcesDetail.aspx 5. La conception des cours ‐ Guide de planification et de rédaction, Marie‐Paule Dessaint, Collectif, 01/01/1995, Editeur : PU Québec, ISBN : 2‐7605‐0777‐7 10