GENÈS + séjours ados 12/17 - Association des centres d`animation

Du 25 au 29 octobre 2010
AUTORISATION PARENTALE
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ADOS 12 ans
autorise ma fille, mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à participer au séjour :
organisé par :
le centre d’animation
Argonne Nansouty Saint-Genès
J’autorise le responsable du stage à prendre
le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires
(traitements médicaux, hospitalisation,
interventions chirurgicales)
par l’état de l’enfant.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du responsable de l’enfant :
CENTRE D’ANIMATION
octobre 2010
association des centres d’animation de quartiers de Bordeaux - http://www.centres-animation.asso.fr
BILBAO / Skate-board
s é
16 ans
>
j o u r
Je soussigné(e) Mlle, Mme, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ROAD TRIP
à Bilbao
Séjour skate-board
octobre 2010
S
FICHE
D’INSCRIPTION
éjour SKATE BOARD BILBAO
25>29
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilbao
départ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lundi 25 octobre 2010
retour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vendredi 29 octobre 2010
tarifs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
quotient familial
< 185
DATE DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9h
20 h
tarif
98 €
de 186 à 580
119 €
de 581 à 1050
140 €
de 1051 à 1500
161 €
> 1501
182 €
NOM ET ADRESSE DU RESPONSABLE DE L’ENFANT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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COURRIEL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TÉLÉPHONE DOMICILE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TÉLÉPHONE PORTABLE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TÉLÉPHONE TRAVAIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
> L’ensemble du groupe sera hébergé à l’auberge de jeunesse de Bilbao. L’encadrement de l’activité skate
sera assuré par un éducateur sportif de l’association
Board’o : Morgan Fabvre.
activités : . . . . . . . . . . . . . . . . . • Skate board et découverte
du patrimoine culturel
et architectural de Bilbao
N° SÉCURITÉ SOCIALE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
QUOTIENT FAMILIAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° C.A.F. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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• Visite du musée Guggenheim à Bilbao
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à emporter : . . . . . . . . . . . . . Autorisation de sortie du territoire !
• Pique-nique pour le lundi midi
• Petit sac à dos
• Vêtements de pluie
• Gourde
rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carte d’adhésion annuelle obligatoire (6 €)
AUTRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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