F-1696 Externe Bactério V26 page 1 - CHU Sainte

Recto/Verso
F-XXXX # INV.:XXXXXXX (RÉV. 2014-05)
Analyses du laboratoire de BACTÉRIOLOGIE
ATTENTION: Zone grise obligatoire
Analyses du laboratoire de BACTÉRIOLOGIE
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514-345-4642
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h
Centre hospitalier : _____________________________
Adresse: ______________________________
Numéro civique
Rue
11h
14h
17h
20h
00h
Identification du patient
Municipalité
Pays/Province
Nom, Prénom :
______________________________
Code
postal
__________________
M
Sexe : F
Téléphone:______________________ FAX: _____________
MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________
Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________ # Dossier ou # Ass. maladie :
Prélevé par: ____________________________________________
Cocher obligatoirement la nature de
l'échantillon et les analyses requises
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Renseignements cliniques: ____________________________________________________________ Antimicrobien:
NATURE DE L'ÉCHANTILLON
Autopsie
BACTÉRIOLOGIE
(spécifier): ___________________
Biopsie
(spécifier):
_______________________________
Cathéter/matériel étranger
(spécifier): _________________________________
Contrôle de stérilité
Autre :
ATTEST
Gastro-intestinal
Anus / Périanal
Autre :______________
Culture routine
Champignons / Mycoses
Culture anaérobique
Mycobactéries
Culture routine
Champignons / Mycoses
Culture routine
N. gonorrhoeae
Oxyures (spatule)
Enterocoque R. vancomycine (ERV)
S. aureus SARM
Clostridium difficile (toxine)
Parasites intestinaux, spécifier:________________________
Culture N. gonorrhoeae
Culture N. gonorrhoeae
Vagin / Anus (grossesse)
Cocher si mis dans une bouteille d'hémoculture
Culture routine
Articulaire
Culture routine
Céphalorachidien (LCR)
Ponction
Drain
Péritonéal
Ponction
Drain
Mycoplasmes génitaux
Culture anaérobique
M. pneumoniae /
C. pneumoniae
Mycobactéries
Mycoplasmes génitaux
Champignons / Mycoses
Autre : ________________________
Ponction
Gastrique
Culture routine
Autre : ________________________
Mycobactéries
Autre : ________________________
Autre liquide: __________________________
Œil
Culture routine
Vitré
Conjonctive
Site: __________
Moyenne
Mastoïde
Autre demande:
Échantillon: __________________________
F-XXXX # INV.:XXXXXXX (RÉV. 2014-05)
PCR Chlamydia trachomatis / N. gonorrhoeae
Mycoplasmes génitaux
Culture routine
Streptocoque groupe B
Externe
Bartonella sp.
Autre :_______________
Vagin post-pubère
Oreille
DEMANDE SPÉCIALE
Culture routine
Culture routine
Génital
Col
Urètre
Vagin pré-pubère ou abus sexuel
Pleural
Drain
Dialysat
NON
_____________
Écouvillon rectal
Selles
Liquide
Amniotique
OUI
Culture routine
Champignons / Mycoses
Mycobactéries
Champignons / Mycoses
Mycobactéries
Analyse: __________________________
Analyses du laboratoire de BACTÉRIOLOGIE
PCR: __________________________
Recto/Verso
Recto/Verso
F-XXXX # INV.:XXXXXXX (RÉV. 2014-05)
Analyses du laboratoire de BACTÉRIOLOGIE
ATTENTION: Zone grise obligatoire
Analyses du laboratoire de BACTÉRIOLOGIE
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514-345-4642
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h
11h
14h
17h
20h
00h
Centre hospitalier : _____________________________ Identification du patient
Adresse: ______________________________
Numéro civique
Rue
Municipalité
Pays/Province
Nom, Prénom
______________________________
Code
postal
__________________
M
Sexe : F
Téléphone: ______________________ FAX: _____________
MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________
Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________
Prélevé par: ___________________________________________
Cocher obligatoirement la nature de
l'échantillon et les analyses requises
# Dossier ou # Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Renseignements cliniques: _____________________________________________________________ Antimicrobien:
NATURE DE L'ÉCHANTILLON
BACTÉRIOLOGIE
Plaie / Pus / Autre
Abcès / Pus
site:__________________
Plaie superficielle
site:____________
NON
DEMANDE SPÉCIALE
Culture routine
Champignons / Mycoses
Culture pour brûlé
Mycobactéries
P
Autre (spécifier) :___________________
OUI
Cheveu
Ongle
Squame
R T)
Champignons / Mycoses
Respiratoire
Culture routine
Legionella
M. pneumoniae / C. pneumoniae
Aspiration endo-trachéale
Autre :_________________
Mycoplasmes génitaux
Aspiration naso-pharyngée
Bordetella pertussis
M. pneumoniae / C. pneumoniae
Mycoplasmes génitaux
Écouvillon naso-pharyngé
(Flocked swab)
Culture routine
Expectoration
Culture FKP
Culture routine
Gorge
Culture FKP
Lavage broncho-alvéolaire
(Protocole BAL)
Champignons / Mycoses
Mycobactéries
Legionella
Autre: ________________
Champignons / Mycoses
N. gonorrhoeae
S. aureus SARM
Standard
FKP
Immunosupprimés - soins intensifs
Nez
Champignons / Mycoses
S. aureus
S. aureus SARM
S. aureus
Nez / Anus / Ombilic ou Nez / Anus / Aisselle
Sang / Moëlle osseuse
Hémoculture
site:________________
Moëlle osseuse
Culture routine
Mycobactéries (Isolator)
Culture anaérobique
Malassezia furfur (Isolator)
Autre :________________
Produit sanguin (spécifier ):__________
Sang EDTA
Malaria
Autre parasite sanguin
Culture routine
Champignons / Mycoses
Pays visité:___________
Urine
Cathétérisme
Mi-jet
Ponction vésicale
Sac
Via sonde
Mycoplasmes génitaux
PCR Chlamydia trachomatis /
N. gonorrhoeae
Premier jet
Autre demande:
Échantillon: __________________________
F-XXXX # INV.:XXXXXXX (RÉV. 2014-05)
Bartonella sp.
Analyse: __________________________
Analyses du laboratoire de BACTÉRIOLOGIE
PCR: __________________________
Recto/Verso