Baptême de Vitesse Grand Sambuc

Baptême de Vitesse Grand Sambuc
27 juin 2015
Baptême de vitesse : 20 €
Je soussigné(e)…………………………………………………
Adresse…………………………………………………………………………………………..
Code Postal………………………… Ville……………………………………
Vouloir participer à la journée du 27 Juin 2015 au circuit du Grand Sambuc
Type de Handicap : ……………………………………………….
Adresse postale à laquelle retourner la fiche d'inscription accompagnée, du certificat médical
de non contre indication (obligatoire), du règlement à l’ordre de l’ASSOCIATION SAPHIR
13 à l’adresse suivante :
CamilleFABRE
488 Route de la Diote
13105 Mimet
Fait le ………………… à …………………………….
Signature(s) :
Si nous devions vous contacter, merci de nous laisser un numéro de
téléphone : ……………………. et une adresse email :…………………………………………