2014 - 2015 - Paris BMX Club
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PARIS BMX CLUB FICHE ELEVE 2014 - 2015 IMPORTANT : n’oubliez pas de remplir également le formulaire sur la page « adhérer » http://www.paris-skate-culture.org/v2/accueil.php?lien=adherer INFOS ELEVE : NOM : …………………………………………..… Prénom :………………………………….……….Age :……….……… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………... Code Postal : ……..………………Ville : ………….……………......................... Date de naissance :…………………. Téléphone : ……….………………………..Email :…………………………………………………………………………... Date adhésion :…………………… INFOS PARENTS : Nom et prénom et téléphone du père : ……………………………………………………………………………………… Nom et prénom et téléphone de la mère :…………………………………………………………………………………… Beau père et/ou Belle mère :………………………………………………………………………………………………….. En qualité de……………………………………, j’autorise mon enfant à participer aux activités proposées par Paris Skate Culture et je confirme que mon enfant est apte à la pratique du sport. Fait à Paris, le …………………………. Signature INFOS SANTE : Certificat médical : OUI ou NON Rhésus : ……… Pb de santé particulier (asthme, allergie, cardiaque…) .………………………............................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Personnes à prévenir en cas d’urgence : N°1 (Qualité, Nom et Téléphone) :…………………………………………………………………………………………… N°2 (Qualité, Nom et Téléphone) :…………………………………………………………………………………………… N°3 (Qualité, Nom et Téléphone) :…………………………………………………………………………………………… INFOS COURS Skatepark : EGP18 Mercredi / Samedi – Jules-Noël – Jemmapes Montant réglé :……………………………………………………. - Mode de règlement : Chèque Date du règlement………/…………/…………… Type d’abonnement : annuel trimestriel semestriel Carte heures Niveau à l’inscription :…………………………………………………………………………………. Remarques : …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Espèce CB