l`électrostimulation transcutanée et le traitement de la

Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment
Office Canadien de Coordination de l'Évaluation des Technologies de la Santé
L'ÉLECTROSTIMULATION
TRANSCUTANÉE
ET
LE TRAITEMENT DE LA
DOULEUR
AVRIL 1995
DIRECTRICE DE PROJET
JANIS REEVE
ADJOINTE DE RECHERCHE
PAULA CORABIAN
April 1995
110-955 Green Valley Crescent
Ottawa, Ontario K2C 3V4
Telephone (613) 226-2553 Téléphone
Facsimile (613) 226-5392 Télécopieur
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment
Office Canadien de Coordination de l'Évaluation des Technologies de la Santé
L'ÉLECTROSTIMULATION TRANSCUTANÉE
ET
LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR
DIRECTRICE DE PROJET
JANIS REEVE
ADJOINTE DE RECHERCHE
PAULA CARABIAN
AVRIL 1995
110-955 cr. Green Valley Crescent
Ottawa, Ontario K2C 3V4
Telephone (613) 226-2553 Téléphone
Facsimile (613) 226-5392 Télécopieur
Des exemplaires additionnels de L'électrostimulation transcutanée et le traitement de la douleur
peuvent être obtenus de l'OCCETS.
The English version is available from CCOHTA.
La reproduction du présent document à des fins non commerciales
est permise à condition qu'il soit mentionné que l'OCCETS en
est la source.
Dépôt légal - 1995
Bibliothèque nationale du Canada
ISBN 1-895561-28-0
OCCETS
EXAMINATEURS
Deux versions précédentes
du présent rapport ont été
examinées par des
membres du comité
consultatif scientifique de
l'OCCETS et le conseil
d'administration. Les
personnes dont le nom
figure ci-contre ont
également eu l'amabilité
de commenter une version
provisoire. Quoiqu'il ait
été tenu compte de la
plupart des observations
des examinateurs dans le
document final, les
auteures restent les seules
responsables de sa
présentation et de son
contenu..
Dr J.D. Cassidy
Professeur adjoint d'orthopédie
Département d'orthopédie
Université de la Saskatchewan
Saskatoon (Saskatchewan)
Dr A.M. Fargas-Babjak
Professeure adjointe
Directrice, Acupuncture et clinique
antidouleur
Département d'anesthésie
Université McMaster
Hamilton (Ontario)
Dr M.E. Jeans
Dr H. Hall
Directeur général
Programme national de recherche et
développement en matière de santé
Santé Canada
Ottawa (Ontario)
Chirurgien orthopédiste conseil
Canadian Back Institute
Toronto (Ontario)
OCCETS
RÉSUMÉ
Le présent rapport est le résultat d'une étude réalisée par l'OCCETS afin d'évaluer l'efficacité et le rapport
coût-efficacité de l'électrostimulation transcutanée (ou stimulation électrique nerveuse percutanée ou TENS) pour
ses diverses indications, et de déterminer dans quelle mesure on a recours à ce traitement dans les hôpitaux
canadiens et quelles sont les méthodes de paiement pertinentes à l'échelle du Canada.
Le recours à l'électrostimulation transcutanée pour le traitement de la douleur remonte au milieu des années 60; il
est fondé sur la * théorie du passage contrôlé de la douleur +, selon laquelle les influx douloureux au cerveau
peuvent être bloqués ou interrompus par la stimulation de fibres nerveuses. Un appareil d'électrostimulation
transcutanée se compose d'un stimulateur électrique et d'électrodes appliquées directement sur la peau. Parce
qu'elle serait efficace pour réduire diverses douleurs, la technique a été adoptée par nombre de professionnels de la
santé. Au Canada, le traitement est normalement administré par des physiothérapeutes, dans des hôpitaux et des
cliniques. Aucun effet défavorable important n'a été signalé.
Afin d'en déterminer l'efficacité, deux personnes ont passé en revue de façon indépendante un total de 55 études
cliniques de l'électrostimulation transcutanée comme traitement des douleurs aiguës, des douleurs chroniques, et
des douleurs du travail et de l'accouchement. Elles ont coté et classé les études d'après deux ensembles
précédemment publiés de critères de qualité, et recueilli des informations relativement aux caractéristiques des
participants, aux caractéristiques du groupe expérimental et du groupe témoin, et aux indicateurs de résultat. De
plus, afin de déterminer les méthodes de paiement et l'utilisation de l'électrostimulation transcutanée au Canada,
deux questionnaires ont été préparés. Le premier a été envoyé aux 12 ministères de la Santé des provinces et
territoires, et le second, à un échantillon stratifié de 50 hôpitaux généraux publics de plus de 200 lits.
L'évaluation critique de la littérature a révélé que les données publiées sont équivoques pour ce qui est du
traitement des douleurs aiguës. De plus, il existe peu de preuves de l'efficacité de l'électrostimulation transcutanée
pour le traitement des douleurs chroniques. Pour l'essentiel, les données en ce qui regarde les douleurs du travail et
de l'accouchement indiquent que la technique est inefficace; par contre, les patientes sont souvent satisfaites du
traitement. Rien n'a encore été publié à propos du rapport coût-efficacité. Des évaluations prospectives rigoureuses
de l'électrostimulation transcutanée s'imposent.
Quant au remboursement du coût des services d'électrostimulation transcutanée par les gouvernements
provinciaux et territoriaux, l'enquête a révélé d'importants écarts. Les médecins sont rémunérés pour des services
d'électrostimulation transcutanée en tant que tels ou pour des blocs de services qui incluent l'électrostimulation
transcutanée. Selon ce que l'enquête auprès des hôpitaux a permis d'apprendre, l'électrostimulation transcutanée est
surtout pratiquée par les physiothérapeutes, et les taux réels d'utilisation varient grandement d'un hôpital à l'autre,
ainsi que selon les indications. La technique est principalement utilisée, toutefois, pour le traitement des douleurs
chroniques.
OCCETS
TABLE DES MATIÈRES
I.
INTRODUCTION
L'ÉLECTROSTIMULATION TRANSCUTANÉE C la
.................................................. 1
II.
technologie ................................................................... 2
III.
IV.
V.
VI.
MÉTHODOLOGIE
RÉSULTATS C Efficacité
RÉSULTATS C Utilisation et paiement
DISCUSSION ET CONCLUSIONS
............................................. 3
..................................... 6
....................... 9
........................ 12
ANNEXE 1
BIBLIOGRAPHIE
................................................................ 14
....................................................... 33
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1
Taille de l'échantillon .................................................... 6
Tableau 2
Modalités de remboursement .................................... 11
Tableau 3
Résumé des résultats de l'enquête
auprès des hôpitaux canadiens.................................. 13
OCCETS
I.
INTRODUCTION
L'électrostimulation transcutanée (ET), aussi appelée neurostimulation percutanée, est un acte
thérapeutique qui vise à réduire la perception de la douleur dans un certain nombre de situations cliniques.
Depuis le début des années 70, on a fréquemment recours à l'électrostimulation transcutanée comme
solution non invasive pour le traitement des douleurs aiguës et chroniques. Au Canada, la technique est
utilisée un peu partout, par divers praticiens de la santé, dont des médecins, des infirmières et des
physiothérapeutes. Des modèles portatifs portés et actionnés par les patients sont également utilisés.
Un gouvernement provincial a demandé à l'OCCETS d'étudier l'ET. L'étude devait consister :
a) en un examen de l'efficacité et du rapport coût-efficacité de l'ET pour ses diverses
indications;
b) en une détermination des aspects caractéristiques (le cas échéant) du recours à l'ET au
Canada, et des méthodes de paiement de ce traitement par les gouvernements provinciaux et
territoriaux.
Le présent rapport commence par une description de la technologie de l'ET et de ses applications
potentielles (section II). Les méthodes utilisées aux fins de l'étude sont exposées à la section III. Les
résultats sont présentés à la section IV (efficacité et rapport coût-efficacité) et à la section V (utilisation et
modalités de paiement). Enfin, les conclusions de l'étude se trouvent à la section VI.
OCCETS
1
II.
L'ÉLECTROSTIMULATION
TRANSCUTANÉE C la technologie
L'intérêt clinique pour l'utilisation du courant électrique afin de contrôler et de traiter la douleur n'est pas
nouveau, mais la stimulation électrique nerveuse est entrée dans une nouvelle ère au milieu des années 60, au
moment de l'élaboration de la * théorie du passage contrôlé de la douleur + (Melzack et Wall, 1965;
Kahn, 1994). Selon cette théorie, la stimulation sélective de fibres nerveuses pourrait bloquer (ou * fermer la
porte + aux) signaux qui transmettent l'influx douloureux au cerveau.
Les appareils utilisés pour l'ET ont normalement un seul canal (deux électrodes) ou deux canaux (quatre
électrodes). Un stimulateur électrique envoie des impulsions aux électrodes placées directement sur la peau.
Les impulsions peuvent être exclusivement positives ou négatives (monophasées) ou bipolaires (biphasées),
et leurs formes varient. Le nombre d'impulsions transmises à la peau (la fréquence) peut être contrôlé. En
général, des fréquences de 8 à 120 cycles par seconde sont considérées comme * hautes + aux fins de l'ET, et
elles sont utilisées pour les douleurs intenses. Des fréquences de 1 à 20 cycles par seconde sont considérées
comme * basses +; elles sont utilisées pour le traitement des douleurs chroniques. La largeur ou durée de
l'impulsion, mesurée en microsecondes, est le temps pendant lequel le courant agit sur le patient à chaque
impulsion; elle varie normalement entre 50 et 400 microsecondes. La dernière variable est l'intensité ou
l'amplitude du courant, qui se situe entre 1 et 100 mA pour la plupart des appareils d'ET. Il est également
possible de moduler (c'est-à-dire faire varier de façon intermittente) la fréquence, la durée d'impulsion et
l'amplitude.
Depuis l'apparition de l'appareil d'électrostimulation transcutanée dans le domaine des soins de santé, sa
conception de base n'a pas changé pour la peine. Par exemple, même si l'on comprend mieux aujourd'hui
que dans les années 60 le système nerveux et son rôle dans la perception de la douleur, très peu de
recherches ont porté sur la position des électrodes et les aspects de la stimulation électrique tels que la
fréquence et la durée d'impulsion. Néanmoins, le créneau s'est développé, si bien que les fabricants sont
aujourd'hui de plus en plus nombreux et offrent de multiples marques et modèles d'appareils. Des
stimulateurs portables, alimentés par pile et portés à la ceinture ou dans une poche, sont vendus dans le
commerce.
Selon des rapports initiaux comparant l'ET aux analgésiques narcotiques pour le traitement de la douleur,
l'ET permettait d'atténuer, voir d'éliminer, des douleurs d'origine et de nature différentes. Différentes
catégories de professionnels de la santé ont vite pris connaissance de la technologie et ont commencé à
l'adopter. On a depuis affirmé dans divers rapports que l'ET, à condition d'être convenablement utilisée, est
efficace pour un certain nombre d'indications. Les indications documentées de l'ET incluent les douleurs préet post-opératoires, les douleurs aiguës post-traumatiques, les atteintes musculo-squelettiques, les douleurs
chroniques, les douleurs du travail et de l'accouchement, le mal de dent, les douleurs associées aux fractures
et à leur guérison, les acouphènes, et le traitement de multiples autres douleurs chez les enfants.
Aucun danger grave n'a été signalé relativement à l'ET. Les effets secondaires possibles incluent une irritation
cutanée aux points où sont placées les électrodes. La prudence est de mise quand l'ET est pratiquée chez des
patients qui prennent des analgésiques narcotiques, et il est recommandé de ne pas placer les électrodes près
du sinus carotidien, sur les yeux, sur les plaies ouvertes ou la peau irritée, ainsi qu'à l'intérieur de l'organisme.
Les appareils d'ET peuvent inhiber ou entraver le fonctionnement des stimulateurs cardiaques sentinelles, et
également causer de l'interférence pendant le monitorage cardiaque ou foetal.
2
OCCETS
III.
MÉTHODOLOGIE
Recension de la littérature
Une recherche documentaire a été effectuée dans les bases de données suivantes :
1.
2.
3.
4.
5.
MEDLINE : de 1985 à mars 1994
Health Planning & Administration : de 1975 à mars 1994
Nursing & Allied Health : de 1983 à décembre 1993
EMBASE : de 1974 à mars 1994
HSTAR : de 1985 à mars 1994
L'expression * électrostimulation transcutanée + a été choisie comme rubrique de recherche médicale;
d'autres termes clés ont également été utilisés :
$ * stimulation électrique nerveuse transcutanée + dans le titre ou comme descripteur
$ * TENS + dans le titre
$ * stimulation électrique + comme descripteur
$ * essai +, * recension +, *méta +, * analyse +, * grossesse + ou * douleur + dans le titre ou comme
descripteur
La recherche a été limitée à des études chez des sujets humains.
Soixante-trois articles en langue anglaise ont été repérés. Sur ce nombre, 19 ont été jugés non pertinents à
l'évaluation, et 44 ont été récupérés. Deux des articles récupérés portaient sur l'utilisation de
l'électrostimulation transcutanée pour le traitement des acouphènes; ils n'ont pas été retenus pour l'analyse.
Pour trouver d'autres référemces ayant rapport aux douleurs du travail, on a dépouillé la base de données
Pregnancy and Childbirth des Cochrane Database of Systematic Reviews (Howell, 1993). Six articles ont
ainsi été repérés et récupérés. Un text sur l'électrothérapie a fait découvrir une référence secondaire, qui a été
récupérée également (Kahn, 1994).
De plus, on a dépouillé la base de données Pregnancy and Childbirth, des Cochrane Database of Systematic
Reviews (Howell, 1993), pour trouver des références ayant rapport aux douleurs du travail. Six articles ont
été repérés et récupérés.
Une autre source a été consultée : Critical Literature Review: Clinical Effectiveness in Allied Health Practices
(Barr, 1993), de l'Agency for Health Care Policy and Research. Bien que huit articles aient été récupérés,
seulement quatre ont été examinés. Les articles exclus l'ont été parce qu'ils ne portaient pas sur des essais
relatifs à l'ET.
Au total, les 53 articles portaient sur 55 études. Ils ont été répartis dans trois catégories : douleurs aiguës,
douleurs chroniques et douleurs du travail. Ils ont été examinés par deux personnes qui, chacune de leur
côté, ont relevé les caractéristiques des participants, les caractéristiques des groupes expérimental et témoin,
et les résultats.
La qualité des études a été déterminée selon les catégories de qualité des constatations expérimentales
publiées par le Groupe de travail canadien sur l'examen médical périodique (Goldbloom et Battista, 1988). Ce
système de classement comprend trois catégories : de la catégorie I (haute qualité) à la catégorie III (piètre
qualité). Les catégories sont fondées sur les critères suivants :
OCCETS
3
I : Essais contrôlés avec répartition aléatoire
II: Essais contrôlés, bien conçus, sans répartition aléatoire; études de cohorte ou études cas-témoins;
comparaisons entre des temps ou des lieux avec ou sans intervention
III: Opinion d'expert, études descriptives
Les études de catégorie I ont été évaluées plus en détail à l'aide d'une version modifiée du système de
Chalmers et coll. (1981) d'évaluation de divers aspects de la qualité. L'échelle révisée consistait en critères de
Chalmers pour l'évaluation de la méthodologie seulement : sélection et description des sujets, retraits et
raisons des retraits, définition du schéma thérapeutique, inclusion d'un placebo, déroulement en aveugle,
répartition aléatoire, conformité au traitement et indicateurs de résultat. L'échelle a été révisée pour inclure en
plus les critères de l'inclusion et de l'exclusion, et une exigence selon laquelle les modalités d'administration
du traitement par électrostimulation transcutanée et du placebo devaient être identiques. Un critère ayant
rapport à l'ignorance des résultats courants par les médecins et les patients a été supprimé parce que les
renseignements qui auraient permis de l'évaluer n'étaient pas suffisants dans les articles examinés. Au total, le
système comprenait 16 critères, à chacun desquels une cote numérique a été attribuée en fonction de son
importance pour un essai de haute qualité. La cote maximale était de 60.
Afin de vérifier la validité du système de Chalmers et coll. (1981), tous les articles ont également été cotés de
façon indépendante par deux personnes. Celles-ci ont ensuite mis en commun leurs résultats et examiné
toutes divergences. Si elles n'étaient pas en mesure de résoudre ces divergences, une troisième personne était
invitée à trancher. Cette étape a été nécessaire dans deux des cinquante-deux études.
On trouvera à l'annexe 1 des tableaux sommaires indiquant les caractéristiques des participants, les
caractéristiques des groupes expérimental et témoin, les indicateurs de résultat, et les résultats pour toutes les
études examinées. Les tableaux en question montrent également les cotes attribuées aux études de
catégorie I selon le système de classement modifié de Chalmers et coll. (1981).
Données sur les coûts
Les renseignements au sujet des prix des appareils d'électrostimulation transcutanée ont été obtenus des
fabricants.
Méthodologie de l'étude
Enquête auprès des provinces et territoires
Une enquête a été menée afin de faire le point sur l'électrostimulation transcutanée comme acte médical
remboursable au Canada. Le questionnaire de l'enquête devait permettre de déterminer quelles catégories de
professionnels de la santé ont recours à l'ET, de savoir où le traitement est administré, et d'obtenir des
informations sur le remboursement du traitement par les régimes publics d'assurance-maladie en 1993-1994.
Le questionnaire a été envoyé aux ministères de la Santé des 12 gouvernements provinciaux et territoriaux.
Enquête auprès des hôpitaux canadiens
Une deuxième enquête a été réalisée afin de déterminer comment l'ET était utilisée concrètement dans les
hôpitaux. On voulait savoir si l'ET était un traitement offert, quelles étaient ses indications le cas échéant,
quels professionnels de la santé y avaient recours, et à quelle fréquence il pouvait être utilisé pour ses diverses
indications.
4
OCCETS
Tableau 1 C Taille de l'échantillon
Nombre
d'hôpitaux
de 200 lits
et plus
Échantillon
Pourcentage de la
population totale
représentée par
l'échantillon
Colombie-Britannique
25
6
24%
Alberta
13
3
23
Saskatchewan
9
2
22
Manitoba
7
2
29
Ontario
70
18
26
Québec
57
14
25
Nouveau-Brunswick
8
2
25
Nouvelle-Écosse
2
1
50
Île-du-Prince-Édouard
1
1
100
Terre-Neuve et
Labrador
4
1
25
126
50
26%
Province
Total
OCCETS
La population de l'étude était
constituée de 200 hôpitaux généraux
publics
de
plus
de 200 lits.
L'échantillon de 50 hôpitaux a été tiré
du Guide des établissements de
santé du Canada C 1993-1994, de
l'Association des hôpitaux du
Canada. L'échantillon a été stratifié
par province et territoire en fonction
de leur population (voir tableau 1).
Comme les informations demandées
pouvaient nécessiter l'intervention de
plusieurs
services
hospitaliers
(ex. : physiothérapie,
clinique
antidouleur), le questionnaire a été
envoyé au chef de la direction ou au
président de l'établissement. Un
questionnaire en français a été
envoyé aux hôpitaux du Québec.
5
IV.
RÉSULTATS C Efficacité
Douleur aiguë (24 études examinées; catégorie I : 19, catégorie II : 5)
Cette recension englobait les douleurs aiguës d'étiologie et d'origine diverses, dont les douleurs
post-opératoires, la dysménorrhée, le mal de dents, les dorsalgies et les cervicalgies.
Dix-neuf études appartenaient à la catégorie I pour ce qui est de la qualité, dont 10 qui démontraient que l'ET
était, de façon statistiquement significative, plus efficace que l'électrostimulation transcutanée factice et divers
analgésiques pour réduire la douleur, accroître la mobilité, ou réduire la quantité d'analgésiques nécessaires
(Smith, Guralnick, Gelfand et Jeans, 1986; Akyuz, Kayhan, Babacan et Atalay Gener, 1993; Sim, 1991;
Rosenberg, Curtis et Bourque, 1978; Cooperman, Hall, Mikalacki, Hardy et Sadar, 1977; Conn, Marshall,
Yadav, Daly et Jaffer, 1986; Rooney, Jain et Goldiner, 1983; Ordog, 1987; Nordemar et Thorner, 1981;
Dawood et Ramos, 1990). Dans un autre article, on concluait que l'ET réduisait la douleur comparativement à
l'ET factice, mais on n'indiquait aucune différence statistiquement significative (VanderArk et
McGrath, 1975). Selon les 8 études restantes sur les 19 de catégorie I, l'ET ne se révélait pas plus efficace que
le traitement comparatif, le plus souvent l'électrostimulation transcutanée factice, pour réduire l'intensité de la
douleur, la durée de l'hospitalisation ou le besoin d'analgésiques, ou pour faire augmenter le débit expiratoire
de pointe (Gilbert, Gledhill, Law et George, 1986; Smedley, Taube et Wastell, 1988; Cuschieri, Morran et
McArdle, 1985; Stubbing et Jellicoe, 1988; McCallum, Glynn, Moore, Lammer et Phillips, 1988; Herman,
Williams, Stratford, Fargas-Babjak et Trott, 1994; Lundeberg, Bondesson et Lundstrom, 1985; Levers,
Clelland, Jackson, Varnet et Bergman, 1989). Les cotes attribuées à ces études selon le système modifié de
Chalmers et coll. (1981) variaient entre 20,5 sur 60 et 50 sur 60, même si la plupart se situaient entre 30 sur 60
et 40 sur 60.
Cinq études étaient de catégorie II. On a constaté dans trois de ces études que l'ET réduisait de façon
significative la quantité d'analgésiques narcotiques nécessaires (Hollinger, 1986; Bussey et Jackson, 1981;
Torres et coll., 1992). Deux études ont révélé que l'ET procurait un plus grand soulagement que les
analgésiques narcotiques (Issenman, Nolan, Rowley et Hobby, 1985), mais n'était pas suffisamment efficace
pour permettre la chirurgie dentaire (Hansson et Ekblom, 1984).
Douleur chronique (19 études; catégorie I : 10, catégorie II : 5, catégorie III : 4)
La recension a porté sur les douleurs chroniques qui accompagnent notamment les lombalgies, la pancréatite,
l'arthrite, l'angine de poitrine, et diverses autres affections chroniques. Selon trois études, l'ET réduit de façon
significative la douleur ou améliore la tolérance à l'effort ou la performance aux exercices d'élévation de la
jambe comparativement aux massages mécaniques, à l'ET factice et à l'absence d'ET (Melzack, Vetere et
Finch, 1983; Mannheimer, Carlsson, Vedin et Wilhelmsson, 1986; Fargas-Babjak, Rooney et Gerecz, 1989).
Un essai a permis de conclure à l'avantage du massage glacé par rapport à l'ET pour soulager la douleur
(Melzack, Jeans, Stratford et Monks, 1980). Griffin, Newsome, Stralka et Wright (1990) ont constaté qu'un
courant pulsé de haute tension réduisait de façon significative l'oedème aux mains comparativement à une
simulation de ce traitement, mais n'ont vu aucune différence significative entre le traitement lui-même et la
6
OCCETS
compression pneumatique intermittente. Les cinq autres études de catégorie I n'ont pas permis de démontrer
que l'ET était comparativement plus efficace que l'électrostimulation transcutanée factice, l'exercice, les
massages glacés et l'électroacupuncture (Deyo, Walsh, Martin et Ramamurthy, 1990; Lehmann et coll., 1986;
Geirrson, Wang, Lindstrom et Fall, 1993; Langley, Sheppard, Johnson et Wigley, 1984; Thorsteinsson,
Stannington, Stillwell et Elveback, 1978). La qualité de ces études variait considérablement selon le système
modifié de Chalmers et coll. (1981). Les cotes attribuées passaient de 22 sur 60 à 57 sur 60.
Cinq études fournissaient des données de catégorie II. Deux études réalisées auprès de sujets angineux ont
révélé que l'ET améliorait de façon significative la capacité de travail maximale (p<0,01) et permettait
d'imposer une fréquence cardiaque accrue sans douleur angineuse (p<0,001) (Mannheimer et coll., 1986).
Deux autres études ont montré que l'ET avait certains effets analgésiques, mais les résultats n'étaient pas
statistiquement significatifs (Tulgar, McGlone, Bowsher et Miles, 1991; Long, Campbell et Gucer, 1979).
Selon les résultats de la dernière étude, le traitement par ET ne réduisait pas de façon significative la douleur
ou les symptômes comparativement à l'électroacupuncture (Ballegaard, Christopherson, Dawids, Heese et
Olsen, 1985).
Quatre études de catégorie III ont été examinées. Dans trois, on concluait que l'ET contribuait dans une
certaine mesure à réduire la douleur, mais on indiquait dans l'autre que le soulagement n'était pas durable
(Fried, Johnson et McCracken, 1984; Don et Tay, 1982; Loeser, Black et Christman, 1975). Les résultats de la
quatrième étude étaient partagés en raison de la diversité des douleurs chroniques considérées (Procacci,
Zoppi, Maresca et Francini, 1977).
Douleur du travail (12 études; catégorie I : 8, catégorie III : 4)
Huit des douze articles examinés afin de déterminer l'efficacité de l'ET pour réduire les douleurs du travail et
de l'accouchement correspondaient à la première catégorie de qualité. Trois de ces études faisaient état de
résultats significatifs du point de vue statistique, et cinq, de résultats non significatifs. Selon les trois études
dont les résultats étaient statistiquement significatifs :
$ lorsque le col de l'utérus était dilaté de moins de 7 cm, un nombre significativement plus élevé de
femmes traitées par ET que de femmes à qui des analgésiques usuels ont été administrés ont enduré des
douleurs pendant qu'elles étaient en travail (p<0,001) (Erkkola, Pikkola et Kanto, 1980).
$ 93 % des patientes traitées par ET et 62 % des patientes traitées par ET factice ont ressenti un
soulagement de la douleur qui allait d'excellent à bon (p<0,01) (Hughes, Dailey et Partridge, 1988).
$ l'anesthésie épidurale était la plus efficace, procurant un soulagement complet à 88 % des patientes,
comparativement à un soulagement partiel signalé par 90 % de celles qui avaient reçu de l'Entonox, 96 %
de celles qui avaient été traitées par électrostimulation transcutanée, et 54 % de celles qui avaient reçu de
la péthidine et de la promazine (p<0,001) (Harrison et coll., 1987).
Dans les cinq études dont les résultats n'étaient pas significatifs, on en arrivait à la conclusion que l'ET n'était
pas plus efficace que le traitement comparatif, parfois des analgésiques traditionnels (y compris l'Entonox),
mais le plus souvent l'ET factice (Neshiem, 1981; Harrison, Woods, Shore, Mathews et Unwin, 1986;
Bundsen, Ericson, Peterson et Thiringer, 1982; Thomas, Tyle, Webster et Neilson, 1988; Chia, Arulkumaran,
Chua et Ratnam, 1990). Comme pour les deux indications précédentes de l'ET, la qualité des études de
catégorie I portant sur le travail et l'accouchement variait considérablement selon le système de classement
(10,5 sur 60 à 54 sur 60). En fait, la cote de la majorité des études se situait au-dessous de 28 sur 60,
indication de la piètre qualité méthodologique de ces études. Trois études de catégorie I (Harrison et
coll., 1986; Hughes et coll., 1988; Thomas et coll., 1988) ont également permis de constater qu'un nombre
significativement plus élevé de femmes traitées par ET que par ET factice, peu importe le résultat,
demanderaient à recevoir le même traitement si elles accouchaient de nouveau.
OCCETS
7
Quatre des études examinées étaient de catégorie III. Chacune de ces études a révélé que l'ET réduisait
efficacement la douleur pendant le travail et, à nouveau, que les patientes étaient satisfaites du traitement
(Grim et Morey, 1985; Gowers, 1985; Keenan, Simousen et McCrann, 1985; Augustinsson, L.-E., et coll.,
1977 ).
Coût-efficacité
Aucune évaluation économique de l'ET n'a été publiée. En conséquence, aucune conclusion n'a pu être tirée à
ce sujet.
8
OCCETS
V. RÉSULTATS C Utilisation et paiement
Enquête auprès des provinces et des territoires
Utilisation
Les 12 gouvernements provinciaux et territoriaux ont répondu à l'enquête, l'ET étant un traitement offert dans
chaque province ou territoire. Quoique le traitement puisse être administré par divers professionnels de la
santé, ce sont surtout les physiothérapeutes (83,3 %), suivis des médecins (50 %), qui y ont recours, selon les
résultats de l'enquête. Les autres professionnels qui se servent de l'ET sont entre autres les chiropraticiens
(16,6 %), les infirmières (8,3 %), le personnel des soins à domicile (8,3 %) et les naturopathes (8,3 %). Les
résultats de l'enquête indiquent aussi que le traitement est principalement offert dans les cabinets privés
(83,3 %) et les hôpitaux (66,6 %). Les services de soins à domicile ou de santé publique ne l'offrent que dans
une seule province.
Rémunération des médecins
Dans quatre provinces (Nouveau-Brunswick, Québec, Ontario et Saskatchewan), l'ET pratiquée par un
médecin est remboursable aux termes du régime d'assurance-maladie (voir tableau 2). Toutefois, les
modalités de paiement diffèrent dans ces provinces, par exemple l'ET peut être facturée séparément ou à
l'intérieur d'une catégorie plus globale de services thérapeutiques. Il est ainsi difficile, sinon impossible,
d'établir exactement le nombre total d'actes d'ET pratiqués au cours d'une année, ou la valeur des paiements
totaux versés à des médecins exclusivement au titre de l'ET. Il est important de tenir compte de ce fait lorsque
l'on interprète les données du tableau 2.
Paiements à d'autres catégories de professionnels de la santé
Dans cinq provinces (Colombie-Britannique, Alberta, Manitoba, Ontario et Terre-Neuve), d'autres
professionnels de la santé que les médecins peuvent facturer certains services médicaux au régime
d'assurance-maladie de la province. Par exemple, dans ces cinq provinces, les chiropraticiens peuvent
facturer certains services particuliers au régime, et dans trois (Colombie-Britannique, Alberta et Ontario), les
physiothérapeutes peuvent faire de même pour certains services spécifiés. D'autres professionnels profitent
aussi d'arrangements semblables : les podiatres, les naturopathes, les optométristes et les massothérapeutes
en Colombie-Britannique; les optométristes, les dentistes et les chirurgiens dentaires au Manitoba; les
podiatres, les optométristes, les ostéopathes et les dentistes en Ontario; et les dentistes à Terre-Neuve.
Cependant, ces professionnels de la santé ne peuvent dans aucune province ni aucun territoire au Canada
facturer l'ET séparément au régime. Dans aucune province ni aucun territoire cet acte ne figure en tant que tel
dans le tarif d'honoraires applicable à ces professionnels de la santé. L'ET peut faire partie d'autres services
(ex. : services de physiothérapie) qui seront remboursés par le régime d'assurance-maladie. En conséquence,
il est impossible de séparer le nombre de fois que l'ET est utilisée par des professionnels autres que les
médecins et les paiements connexes.
OCCETS
9
Tableau 2 C Modalités de remboursement
Province
Description des services relatifs à l'ET qui sont
remboursables
- Visite initiale, y compris consultation, examen, etc.
- Visite ultérieure, honoraires de visite compris.
- L'ET peut également être facturée comme
non précisés.
Nouveau-Brunswic
k
Nombre de services et
paiements totaux en
1993-1994
1 service
17 services
Non disponible
Québec
- Évaluation de l'efficacité de l'ET pour soulager la
- 212 demandes de paiement
être facturé par des spécialistes seulement, dans certaines cliniques, 1993.
concurrence de deux fois par patient et par année.
- 64 600 demandes de
- Électrothérapies qui pourraient inclure l'ET (peutêtre facturé par des spécialistes seulement, à concurrencepaiement
de trois pour
fois par
unséance).
total de 411 447,57 $.
- Administration de l'ET (peut être facturé par les
- 45 565 demandes de
ralistes, à concurrence de trois fois par séance).
paiement pour un total de 460 326,58 $.
Ontario
L'ET peut être facturée sous un code général d'acte
thérapeutique.
Non disponible
Saskatchewan
Tous les actes de physiothérapie peuvent être
facturés sous un code particulier.
320 services remboursés
à 2,20 $ chacun (à 75 % avec
une visite) sous ce code.
Le coût des appareils d'électrostimulation transcutanée varie entre 85 $ et 250 $ (données des
fabricants). Cependant, le coût total de l'utilisation de l'ET inclurait les honoraires professionnels,
les frais hospitaliers, etc. Il est difficile d'établir une estimation unique des coûts de l'ET pour
l'ensemble du système de santé, en partie à cause des diverses modalités d'utilisation et de
paiement, comme illustré aux tableaux 2 et 3.
Enquête auprès des hôpitaux canadiens
Le taux de réponse àl'enquête auprès de l'échantillon d'hôpitaux canadiens de plus de 200 lits a
été de 84 % (42/50). Bien que 42 établissements aient répondu, des données ont été fournies
relativement à 44, car il s'agissait dans deux cas de complexes regroupant deux établissements.
L'ET est une modalité de traitement offerte dans tous les hôpitaux qui ont répondu. Le nombre
d'appareils disponibles dans un hôpital varie considérablement (de 1 à 24, moyenne : 9). Ces
appareils sont installés d'abord dans les services de physiothérapie (88,6 %), mais aussi dans
les services de réadaptation (13,6 %), et dans les salles de travail et d'accouchement (6,8 %).
Les soins palliatifs, les soins infirmiers, les salles d'opération, les cliniques antidouleur et la
gériatrie sont d'autres services qui ont été mentionnés.
10
OCCETS
À l'hôpital, l'ET est un traitement administré par les physiothérapeutes (97,7 %) surtout. Des
médecins se chargent de l'administrer dans deux des établissements de l'échantillon seulement
(4,6 %), mais des physiothérapeutes l'administrent aussi dans ces deux cas. Des infirmières
dispensent le traitement dans sept établissements (16 %), dans trois cas sous la supervision de
physiothérapeutes. Les techniciens en rééducation (Québec), les aides-physiothérapeutes et les
ergothérapeutes sont d'autres professionnels de la santé qui l'administrent.
L'ET est le plus communément utilisée pour le soulagement de la douleur chronique (95,5 %) et
de la douleur aiguë (93,2 %). Dans approximativement 43 % des hôpitaux, on s'en sert pour
soulager les douleurs du travail, et dans 36 %, on y a recours pour ces trois indications.
Dans les services de physiothérapie hospitaliers, le recours àl'ET varie considérablement d'une
indication àl'autre et d'un hôpital àl'autre. Pour le soulagement des douleurs aiguës, on dit utiliser
la technique de 2 fois par année dans certains établissements à 62 fois par jour dans d'autres.
Pour le soulagement des douleurs chroniques, le recours à l'ET varie entre 6 fois par année
et 29 fois par jour, et pour le soulagement des douleurs du travail, entre une fois par année et une
fois toutes les trois semaines. Dix-neuf services de physiothérapie disent recourir à l'ET
davantage pour les douleurs chroniques que pour les douleurs aiguës. Par contre,
dans 10 services, c'est le contraire. Enfin, dans 13 services, on l'utilise autant pour l'une que pour
l'autre de ces indications, ou la différence n'est pas connue.
Des données relatives àl'utilisation de l'ET dans les cliniques antidouleur sont disponibles pour
quatre établissements. Dans chaque cas, on s'en sert pour soulager les douleurs chroniques
seulement, et on peut y avoir recours de trois fois par année àtrois fois par jour. Dans les salles
de travail et d'accouchement, on peut se servir de l'ET de deux fois par année à quatre fois par
mois. Il est courant que des patientes apportent leur propre appareil ou un appareil loué pour le
temps qu'elles sont en travail.
Tableau 3 C Sommaire des résultats de l'enquête auprès des hôpitaux canadiens
Pourcentage des
hôpitaux où l'ET
est offerte
Utilisation
approximative
dans les services
de physiothérapie
Utilisation
approximative
dans les cliniques
antidouleur
Utilisation approximative
dans les salles de travail
et d'accouchement
95,5 %
2 fois par année à
62 fois par jour
3 fois par année à
3 fois par jour
--
93,2
6 fois par année à
29 fois par jour
--
--
Douleurs du
travail
43
1 fois par année à
1 fois toutes les
trois semaines
--
2 fois par année à 4 fois
par mois
Douleurs
chroniques et
aiguës et
douleurs du
travail
36
--
--
--
Indication
Douleurs
chroniques
Douleurs aiguës
OCCETS
11
VI.
DISCUSSION ET CONCLUSIONS
Douleurs aiguës
Les données cliniques selon lesquelles l'ET serait efficace sont à peu près équivalentes à celles qui démontrent
qu'elle ne serait pas plus efficace que l'ET factice. Certaines études ont permis de conclure que l'ET était plus
efficace, de façon statistiquement significative, que le traitement comparatif. Toutefois, comme le siège et
l'origine des douleurs, ainsi que les indicateurs de résultat et les traitements comparatifs eux-mêmes, variaient
d'une étude à l'autre, une méta-analyse quantitative n'a pas été jugée appropriée. D'après les cotes attribuées
selon une version modifiée du système de classement de Chalmers et coll. (1981), la méthodologie des
études de catégorie I laissait passablement à désirer sur le plan de la qualité.
Il est un peu difficile d'interpréter les études en raison des indicateurs de résultat choisis. (Ce problème se
pose en réalité pour la plupart des études sur le soulagement de la douleur, et non seulement pour les études
portant sur l'ET.) Un des indicateurs de résultat les plus fréquemment utilisés dans les études considérées,
particulièrement dans le cas de la douleur post-opératoire, était le besoin d'analgésie. L'à-propos de tenir
compte du besoin d'analgésiques dans l'évaluation de la douleur est jusqu'à un certain point contesté
(McCaffery et Beebe, 1989). Bien qu'on puisse considérer qu'il s'agit là d'un indicateur objectif, il ne
correspond pas toujours exactement à l'intensité de la douleur réelle. Il n'est pas rare que des patients qui
souffrent refusent des analgésiques (en particulier des analgésiques narcotiques) à cause de craintes relatives à
l'accoutumance, à la sédation, à la tolérance et à la perte de contrôle. La meilleure estimation de la douleur est
l'évaluation subjective du patient lui-même à l'aide d'un instrument validé (McCaffery et Beebe, 1989).
Douleurs chroniques
Très peu de données cliniques de catégorie I attestent l'efficacité de l'ET pour réduire les douleurs chroniques.
En fait, dans l'étude la mieux cotée selon le système de classement modifié de Chalmers et coll. (1981), on
arrive à la conclusion que ce traitement n'est pas plus efficace que celui auquel il est comparé (Deyo et
coll., 1990). Toutefois, la qualité méthodologique des études même de catégorie I varie grandement. Les
cotes selon les critères modifiés de Chalmers et coll. (1981) s'échelonnent entre 22 sur 60 et 57 sur 60.
Certains auteurs n'ont pas décrit les schémas thérapeutiques suffisamment en détail (ex. : réglages de
stimulation, fréquence des traitements) ou n'ont pas bien précisé les méthodes d'évaluation de la douleur.
Douleurs du travail
Une seule étude de catégorie I (Hughes et coll., 1988) établit l'efficacité de l'ET pour réduire les douleurs du
travail. Cependant, dans une étude mieux cotée selon le système de classement modifié de Chalmers et
coll. (1981), on en arrive à la conclusion que l'ET fait en réalité augmenter la douleur du travail (Erkkola et
coll., 1980). Dans l'ensemble, les données expérimentales révèlent que l'ET n'est pas efficace pour soulager la
douleur du travail. Indépendamment du résultat, toutefois, nombre de femmes ont indiqué le désir d'être à
nouveau traitées par ET à leur prochain accouchement, ce qui témoigne d'une certaine forme de satisfaction
de leur part. Comme il n'est pas fait état dans les études d'effets défavorables quand l'ET est utilisée pour
12
OCCETS
soulager les douleurs du travail (ex. : accouchement normal vs par césarienne, indice Apgar, valeurs
moyennes du pH du sang cordonal), le traitement peut être une option viable pour satisfaire les patientes
pendant le travail et l'accouchement. Ces conclusions sont conformes à celles auxquelles on en est arrivé
dans la recension de la * stimulation électrique nerveuse transcutanée dans le travail + effectuée par les
Cochrane Database of Systematic Reviews (Howell, 1993).
Effet placebo
Lorsque l'on détermine l'efficacité d'un traitement quelconque, il importe aussi de considérer ses effets non
spécifiques ou * placebo +, lesquels découlent d'influences comme les attentes du patient et du médecin et de
la réputation du traitement (Turner, Deyo, Loeser, Von Korff et Fordyce, 1994). Ces effets reposent sur des
interactions au niveau du subconscient entre le patient, le médecin et le traitement, et ils ont été démontrés
chez les patients qui éprouvent des douleurs (Oh, 1994).
Il a été démontré que plus la nature du placebo se rapproche du traitement actif, moins grande est la
différence entre les effets produits (Turner et coll., 1994). Dans plusieurs des études examinées, l'ET factice
servait de traitement comparatif; il s'agissait en fait dans la plupart des cas du seul traitement comparatif.
D'autres essais avec des groupes témoins non traités sont nécessaires afin que devienne plus claire la
différence entre l'effet spécifique et l'effet placebo de l'ET (Gøtzche, 1994). Ces études supplémentaires
permettraient de déterminer plus exactement l'efficacité de l'ET pour soulager la douleur dans ses diverses
applications.
Utilisation de l'ET au Canada
L'ET est un traitement dispensé dans tout le Canada, par les physiothérapeutes principalement, pour soulager
les douleurs aiguës, les douleurs chroniques et les douleurs du travail. Le mode de paiement de cet acte
médical varie d'une province ou d'un territoire à l'autre, et il n'existe pas de chiffres exacts quant au nombre
de fois que le traitement est administré par les médecins ou d'autres professionnels de la santé. Il n'est pas
possible non plus de déterminer exactement la fréquence d'utilisation de l'ET pour soulager la douleur,
quoiqu'elle semble varier considérablement d'un hôpital à l'autre et pour chacune de ses indications dans
chaque établissement. Selon les résultats de l'enquête, toutefois, on a surtout recours à l'ET pour réduire les
douleurs chroniques, l'indication pour laquelle ses bienfaits semblent les moins évidents d'après les études
examinées. Il est impossible de déterminer le rapport coût-efficacité de l'ET, car il n'existe pas de données à
ce sujet dans la littérature. Enfin, comme il a été mentionné précédemment, il n'existe pas non plus
d'estimation précise de la fréquence d'utilisation de l'ET pour soulager la douleur.
OCCETS
13
ANNEXE 1
14
OCCETS
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