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FICHE ANNUELLE DE RENSEIGNEMENTS
CENTRE SOCIAL MESLINOIS
ANNEE :
L’ENFANT
Nom : _____________
Prénom : ______________________________
Date de Naissance : __________________________________________
ADRESSE ET TÉLÉPHONE
Adresse : __________________________________________________
Code Postal : _______________
Ville : _________________________
 Maison : ________________
 Portable : ____________________
Courriel :
LES PARENTS
Du Père
De la Mère
Nom et Prénom
Profession
Nom et Adresse de
l’Employeur
Téléphone
C.A.F et M.S.A
Allocataire et n° CAF :__________________________________________
Ou N° Allocataire MSA :
Quotient familial :
______________________________________
ASSURANCES RESPONSABILITE CIVILE
Organisme :
______________________________________________
N° de la police :
______________________________________________
PERSONNES AUTORISÉES A REPRENDRE L’ENFANT
Nom – Prénom
L’Enfant rentre
(1)
Adresse
Seul
Entourer votre choix
A Vélo
Qualité
A Pied
(1)
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Cette fiche permet de recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant le séjour de l’enfant. Elle
évite de vous démunir de son carnet de santé.
1 - ENFANT
Nom :
_______________________
Garçon
Fille
_________________________
Date de Naissance : ____________________
(se référer au carnet de santé ou aux certificat de vaccinations de l’enfant)
2 – VACCINATIONS
Vaccins
Obligatoires
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT Polio
Ou Tétracoq
BCG
Prénom :
AUCUNE PHOTOCOPIE DU CARNET DE SANTÉ
Oui Non
Dates des derniers
rappels
Vaccins recommandés
Dates
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTREINDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION.
3 – RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de
médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES :
RUBEOLE
OUI
NON
COQUELUCHE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
NON
OTITES
OUI
NON
ANGINES
OUI
NON
ROUGEOLE
OUI
NON
ALLERGIES : ASTHME
oui non
ALIMENTAIRES oui non
RHUMATISMES
ARTICULAIRES AIGÜS
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
MÉDICAMENTEUSES
oui non
AUTRES………………………………………..
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
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INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIES, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,
OPÉRATION, RÉÉDUCATION ) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE
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4 – RECOMMANDATIONS DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES
AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC. PRÉCISEZ.
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5 – MÉDECIN TRAITANT DE LA FAMILLE
NOM DU DOCTEUR …………………………………………………………………………………………
ADRESSE ……………………………………………………………………………………………………..
…………..……………………………………………
 …..………………………………………………
6 – RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM…………………...……….…….….….
PRÉNOM..……..…...…………………………………..
ADRESSE …………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
 FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE…………………………. BUREAU ……………..……………...
Je soussigné, …………………………………………………… responsable de l’enfant, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsables du Centre social à
prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions
chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités du Centre social sous la responsabilité du
personnel d’encadrement.
J’autorise le Centre social Meslinois à utiliser l’image de mon enfant (photographie, vidéo, site
internet, etc….)
Lu et approuvé,
Signature des parents
Date :