30 - 31 Octobre 2015 CHAMPIONNAT EUROPEEN DE

30 - 31 Octobre 2015 CHAMPIONNAT EUROPEEN DE BROOMBALL
Formulaire d'inscription
Pour pouvoir participer à la compétition, toutes les équipes doivent s'inscrire auprès de l'hôte de cette année: l'Association Suisse de
Broomball (ASB). Les frais d'inscription pour 2015 sont de CINQ CENTS Francs Suisse (500CHF). Le délais d'inscription (ainsi
que le délais de paiement) est le 31 juillet 2015.
Les frais d'inscription doivent être payés par virement bancaire directement sur le compte de l'ASB. L'inscription n'est définitive qu'à
l'arrivée du paiement sur le compte de l'ASB. Au cas où un trop grand nombre d'équipe devrait s'inscrire, les premiers inscrits (les
premiers paiement enregistrés sur le compte) seront pris en compte.
Nom de l'équipe: ____________________________ Pays:______________________________
Contact principal:
Nom/Prénom: ________________________________ No de tél. mobile_________________________
Adresse: ____________________________________ E-Mail: _________________________________
Ville: _______________________________________Code postal _____________________________
Pays: _________________________________
Contact secondaire
Nom/Prénom: ________________________________ No de tél mobile: ________________________
Adresse: ____________________________________ E-Mail: _________________________________
Ville: _______________________________________Code postal _____________________________
Pays: _____________________________
Catégorie: Hommes ____ Mixed ____
IBAN pour tous les paiements par virement bancaire (délais: au plus tard: 31 juillet 2015):
CH65 0076 7000 T091 7336 7
CCP No: 10-725-4
Clearing 767
Swift: BCV L CH 2 LXXX
Banque: BANQUE CANTONALE VAUDOISE de Lausanne
En faveur de : Association Suisse de Broomball, Case postale 50, 1001 Lausanne
!!Pour tout transfert: Merci de bien vouloir indiquer clairement les informations suivantes dans les
commentaires: "EBC2015" et "nom de l'équipe"!!
En cas de question, contactez: Sonja Nigg
+41 78 642 63 05
[email protected]
EUROPEAN BROOMBALL CHAMPIONSHIPS LAUSANNE, 30 – 31 OCT 2015