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S.I.A.O.
Dossier unique de demande de logement adapté :
PENSIONS DE FAMILLES
Flandre Maritime :
Dunkerque Centre, choix n°
Dunkerque Petite-Synthe, choix n°
Flandre Intérieure :
Bailleul, choix n°
Ebblinghem, choix n°
Hazebrouck, choix n°
, Nieppe, choix n°
Dossier n°:
Déposé le :
Enregistré le :
Transmis par :
Le Demandeur
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Situation familiale :
Marié(e)
Pacsé(e)
Concubinage
Célibataire
Divorcé(e)
Veuf(ve)
séparé(e)
Divorce en cours
Adresse actuelle :
Ou domiciliation postale :
Téléphone :
Nom
Prénom
Sexe
Composition familiale
Date de
naissance
lien de
parenté
Enfant à
demeure ou en
visite
1
A envoyer à : CAO Flandres Service Intégré d’Accueil et d’Orientation
1 rue des Remparts – 59140 Dunkerque
Tel: 03.28.63.33.42 – Fax: 03.28.63.18.86 – [email protected]
Situation socioprofessionnelle
Salarié(e) depuis le :
CDD
Intérimaire
Nom et adresse de votre employeur/Centre de formation :
CDI
Stagiaire
Contrat Aidé
En formation
Demandeur d’emploi
Invalide
Commerçant/Artisan
Retraité
Pensionné
Autre (précisez) :
Logement actuel
Vous êtes
Propriétaire
Locataire d’un logement privé
Locataire d’un logement social
Sous-locataire
Hébergé par la famille
Hébergé par un tiers
Logé en résidence sociale (ARELI, ADOMA…)
Sans domicile fixe
Dans un hôtel
Résident en foyer d’urgence
Résident dans un CHRS
Autre :
En squat ou habitat de fortune
Ressources mensuelles nettes
En euros par mois
Demandeur
Co-demandeur /conjoint
Salaire net
Retraite nette
ASSEDICS
Pension alimentaire
Allocation Adulte Handicapé (AAH)
Revenu de Solidarité Active (RSA)
Allocations familiales
Congé parental d'éducation
Indemnités de stage
Autres ressources (à préciser)
Total
2
A envoyer à : CAO Flandres Service Intégré d’Accueil et d’Orientation
1 rue des Remparts – 59140 Dunkerque
Tel: 03.28.63.33.42 – Fax: 03.28.63.18.86 – [email protected]
Motif de votre demande
Séparation/décohabitation
Logement actuel trop petit
Changement de situation
Mutation professionnelle
Rapprochement d’un centre de soins
Loyer actuel trop élevé
Logement actuel trop grand
Expulsion
Fin de bail
Logement actuel indécent/insalubre
Vente du logement
Logement actuel temporaire
Sans domicile fixe
Autre :
Crédits en cours, dettes
Un dossier de surendettement a-t-il été déposé ?
organisme
Objet
Oui
Non
Mensualités
Date :
Date de
début
Date de fin
TOTAL
Accompagnement social
Oui
Non
Service/Asso
Si oui :
Référent
Coordonnées
Mesure
Logement souhaité
T1
Collocation
Studio
Logement adapté aux personnes à mobilité réduite
Communes souhaitées :
3
A envoyer à : CAO Flandres Service Intégré d’Accueil et d’Orientation
1 rue des Remparts – 59140 Dunkerque
Tel: 03.28.63.33.42 – Fax: 03.28.63.18.86 – [email protected]
Pièces à joindre obligatoirement
Attention !
Etat civil :
Photocopie de la carte d’identité
Photocopie de la carte de séjour
Ressources :
Tout dossier
incomplet ne
pourra être
examiné en
commission
Trois derniers bulletins de salaires
Trois derniers avis de paiement des ASSEDICS
Dernier décompte de prestations CAF
Derniers décomptes des pensions, retraites
Photocopie de la carte d’étudiant, des relevés de bourses
Imposition :
Dernier avis d’imposition ou de non imposition de l’année
Attestation sur l’honneur
Justificatifs de domicile :
Trois dernières quittances de loyer
Attestation d’hébergement en structure
Attestation sur l’honneur de l’hébergeant (en cas de cohabitation)
Attestation de domiciliation postale
Documents complémentaires :
Copie de la carte vitale
Copie de la carte d’allocataire CAF
Copie du livret de famille (si enfants)
Copie des attestations d’enregistrement des demandes de logements (numéro unique départemental)
Copie du certificat de recevabilité FSL
Relevé d’Identité Bancaire (RIB)
Une note sociale du référent
Courrier du demandeur motivant la demande de logement
L’entrée dans les lieux est conditionnée par le versement du dépôt de garantie, la signature du contrat
d’occupation, du règlement intérieur, du contrat d’accompagnement.
Ces informations sont destinées à l’instruction de votre demande. Vous pouvez exercer votre droit d’accès,
et de rectification de ces informations vous concernant en vous adressant à la CAO Flandres, 1 rue des
Remparts - 59140 Dunkerque, tel : 03.28.63.33.42.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations données.
Fait le :
A
(Signature du demandeur)
4
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