Rapport supplémentaire d`accident dentaire - The Co

RAPPORT SUPPLÉMENTAIRE
D’ACCIDENT DENTAIRE
ASSURANCE COLLECTIVE
ADRESSE POSTALE
Instructions
Co-operators Compagnie d’assurance vie
Service des réclamations, Soins dentaires
1920 College Avenue
Regina (Saskatchewan) S4P 1C4
Les frais sont remboursables si :
(a) tous les traitements prévus sont terminés dans les 365 jours suivant la date de l’accident et
(b) le patient est assuré par le régime d’assurance collective indiqué ci-dessous aux dates où les
soins dentaires sont prodigués.
Téléc. : 306-761-7101
Il faut réclamer les frais afférents à l’accident au moyen d’un formulaire papier envoyé par la poste (et non
électroniquement) et indiquer clairement qu’il s’agit d’un accident.
SECTION 1 – RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT
Groupe _______________ Compte ___________________ Certificat ________________________ Promoteur du régime ou employeur _____________________
Participant _______________________________________________________________ _______ ________________________________________________________
Prénom
Initiale
Nom de famille
Adresse ________________________________________________________ ___________________________________________ ___________ ________________
No et rue
Ville
Province
Code postal
Patient __________________________________________________________________ _______ ________________________________________________________
Prénom
Initiale
Nom de famille
SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR L’ACCIDENT
Date de l’accident _ _______________________
JJ/MMM/AAAA
Décrire la cause de l’accident (c.-à-d. sport, accident automobile, etc.) _ _____________________________________________________________________________
Préciser les dommages aux dents entières et saines. (Indiquer les dents munies d’une couronne, d’un pont ou ayant subi un traitement endodontique.) __________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
D’autres soins seront-ils nécessaires? Code de la dent
Oui Non Si oui, préciser dans le tableau ci-dessous :
Traitement recommandé
(Utiliser le code d’acte dentaire si possible et indiquer le coût approximatif)
Estimation de la date du traitement
(JJ/MMM/AAAA)
Décrire les problèmes potentiels qui pourraient surgir à l’avenir et préciser les délais ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
SECTION 3 – AUTORISATION DU DENTISTE
Par ma signature, j’atteste que les renseignements figurant sur le présent document sont vrais, complets et exacts.
Signature du dentiste _________________________________________________________________________________ Date __________________________________
JJ/MMM/AAAA
Déclaration de confidentialité de Co-operators Compagnie d’assurance vie
Co-operators Compagnie d’assurance vie s’engage à protéger la vie privée de ses clients, ainsi que la confidentialité,
l’exactitude et la sécurité des renseignements personnels recueillis, utilisés, conservés et divulgués dans le cadre de ses affaires.
LC238F (08/11)
CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE
1920 College Avenue Regina SK S4P 1C4
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