FORMULAIRE DE PARTICIPATION 10 ème concours Toyota Dream

T-1 Fiche de renseignements
FORMULAIRE DE PARTICIPATION
10 ème concours Toyota Dream Car Art Contest
Important : Ce formulaire doit être dûment complété afin de garantir ta participation
au concours
Catégories concernées :
Moins de 8 Ans
Titre de ton dessin:
8-11 Ans
12-15 Ans
Explique en quelques mots la voiture de tes rêves, l’intention de ton dessin.
Nom du participant:
Prénom(s)
Nom de famillle
Age du participant:
Age:
Année
Ans
Jour
Date de Naissance
Sexe:
G
Mois
Nom du (des) parent(s) ou du Représentant légal *:
F
Prénom(s)
Nom de famille
Adresse postale: Code postal
Ville
Adresse
Numéros de téléphone et de Fax (si Fax):
Code Pays
Adresse E-mail (si valide):
Numéro
Téléphone:
Fax:
Accord:
Nous soussignés l’élève participant et les parents ou tuteurs légaux déclarons sur l’honneur avoir pleinement pris connaissance des clauses et
conditions de participation à la 10ème édition du concours TOYOTA DREAM CAR ART CONTEST et nous les acceptons.
Signature du(des) parent(s) ou du représentant légal*:
Signature du participant:
Année
Mois
Jour
Date:
*Note:
• Signature du(des) parent(s) ou du tuteur légal.
• Signature des 2 parents en cas d’autorité parentale partagée. Signature d’un parent en cas d’autorité parentale unique.
• Signature du Représentant légal si aucun des parents n’est en mesure de signer.
Dates de Participation Du 24 Février 2016 au 05 Mars 2016
Joindre cette fiche de renseignements à ton dessin : colle ou scotch, sans l’agrafer.
Dépôt de participation et Contact: Lagencedec om’/ Toyota Dream Car Art Contest, 11 Imm. Les Flamboyants ZI La Lézarde 97232
Lamentin
Téléphone: 0596 54 60 05
Cadre réservé à l’organisateur (Ne pas compléter) – For Administration use only
Administration Number ( filled by distributor)
Country name& Distributor name
Printed by distributor
Accepted number( by each category)
Age category
Date accepted (please write in the Western calendar year)
YY
MM
DD
Dealer name
Filled by Dealer