IRFA Bourgogne, un sens à la formation

IRFA Bourgogne, un sens à la formation
DOSSIER D’INSCRIPTION
FORMATION AUX METIERS DU SPORT
SESAME
2016-2017
Dossier à transmettre
PHOTO
au plus tard le
A remplir par le candidat en lettres majuscules
12 septembre
A
2016
COLLER
CREPS de BOURGOGNE –
Je soussigné(e) NOM : …………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………….
DIJON
NOM de naissance : ………………………………………………………………………..
15, rue Pierre de Coubertin
Date de naissance : ……………………….. Lieu de naissance : ………………………
21000 DIJON
Tél. 03.80.65.46.12
Sexe :
H
F
Situation (professionnelle ou autre) à la date d’entrée en formation :
………………………………………………………………………………………………..
Télécopie 03.80.66.67.22
Adresse permanente : …………………………………………………………………….
Pour tout renseignement
………………………………………………………………………………………………..
complémentaire,
Code postal : ………………. Ville : ………………………………………………………
 : ……………………………………….. : ……………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………….
contacter le
Département « Formations »
Yvelise JOSEPH
 Je sollicite mon inscription aux tests de sélection de « La Formation SESAME »
organisée par le CREPS de BOURGOGNE – DIJON les 3 et 4 octobre 2016.
 Je sollicite mon inscription à la « formation SESAME » organisée par le CREPS
de BOURGOGNE – DIJON du 08 octobre 2016 au 30 juin 2017

Je sollicite mon inscription aux de test de sélection du CQP organisée par le
CREPS de BOURGOGNE – DIJON le 23 octobre 2016.
.
@ mail : [email protected]
Site Internet :
www.creps-bourgogne.fr
Date et signature
Service Public de Formation
Jeunesse et Sports Bourgogne
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
(A remplir précisément)
SITUATION DU STAGIAIRE A LA DATE D’ENTREE EN FORMATION
Situation Professionnelle (cochez la case correspondante et complétez le cas échéant)




Salarié CDI
Salarié CDD (précisez le type de contrat) :………………………………………………………..
Titulaire de la fonction publique
Autre …………………………………………………………………………………………………..
Concernant l’entreprise qui vous emploie, précisez :
 Nom de l’entreprise : ……………………………………………………………………………………
 Adresse : …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
 Activité exercée : ………………………………………………………………………………………..
Demandeur d’emploi (cochez la case correspondante et complétez le cas échéant)

Inscrit Pôle Emploi :
 Date d’inscription : ………………………………………….……………………………….
 Numéro d’identifiant : ……………………………...……............……………………….…
 Bénéficiez-vous d’une indemnisation …oui 
non 
 Type d’indemnisation (ARE, AREF, … précisez) :……………………………………….

Non inscrit au Pôle emploi
En situation scolaire ou universitaire
 Filière suivie (précisez) : ……………………………………………………………………
 Classe fréquentée précisez) : …………………………………….........................………
 Lieu d’études (précisez) : …………………………………………………………………..
NIVEAU DE FORMATION
 Dernière classe fréquentée (précisez) : ……………………………………………………………..
 Date de fin d’études (précisez) : ………………………..………………………………………………..
 Dernier diplôme obtenu (précisez) : ………………………..………………………………………..
 Autres diplômes obtenus : (précisez) : ………………………..……………………………………..
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis
A ………………………………………….. le …………………………….. Signature
Club :
Adresse :
CP :
Ville :
Tel / Fax :
ATTESTATION PRATIQUE SPORTIVE 140 HEURES
Je soussignée , M……………………………, Président de ……………………………atteste sur
l’honneur que M……………………………………. a exercé plus de 140 heures de pratique
sportives lors des saisons sportives ……………………..
M…………………, Président …………………
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e), .........................................................………., Docteur en médecine, certifie avoir
examiné ce jour M............................................................................... et n’avoir constaté aucune
contre-indication à la pratique et l’encadrement des activités physiques et sportives suivantes :
-
Activités gymniques d’entretien et d’expression
-
Activités de randonnée de proximité et d’orientation
-
Jeux sportifs et jeux d’opposition
Fait à .........................., le ..........................
Signature et cachet du médecin
Ce certificat datant de moins de 3 mois au 03/10/2016
FORMATION SESAME
2016-2017
FICHE REGIME
(Cocher le régime souhaité)
NOM
PRENOM
Durant la formation du 08 octobre 2016 au 30 juin 2017, je souhaite être :
 EXTERNE
 DEMI-PENSIONNAIRE
 INTERNE

Le stagiaire opte pour l’un des régimes et l’un des tarifs de séjour proposés par le CREPS à l’inscription. Cette option ne créé
pas, pour le creps, l’obligation d’accueillir à quelque moment que ce soit, dans les conditions demandées. Les stagiaires sont
hébergés à deux par chambre.
PLACES TRES LIMITEES
(La date d’arrivée des dossiers sera prise en compte)
Cadre réservé à
l’administration
Documents à transmettre
au CREPS de BOURGOGNE – DIJON
(photocopies lisibles uniquement)


Le dossier d’inscription, dûment complété (photo d’identité collée).

Une deuxième photo d’identité récente.

Une photocopie de la carte nationale d’identité recto/verso en cours de validité ou le passeport ou
livret de famille.


Une photocopie de l’attestation de l’organisme de protection sociale
La photocopie de l’attestation provisoire ou définitive de la participation à la J.A.P.D ou JDC ou
attestation individuelle d’exemption.

Une attestation de pratique régulière d’activités sportives loisirs ou performance dans la même
famille d’activité -activités gymniques d’entretien et d’expression (danse, fitness, renforcement
musculaire, stretching, cardio, etc…) ou jeux sportifs jeux d’oppositions (arts martiaux, jeux de
raquettes, jeux de ballon, etc…) de 140 heures, dans les trois années qui précédent l’inscription.

Un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’option sportive CQP que vous
choisissez, datant de moins de trois mois au premier jour des tests de sélection.

Une photocopie de votre PSC1 (Prévention Secours Civiques de niveau 1) ou tout autre diplôme
reconnu équivalent par le ministère de l’intérieur, à fournir en début de formation

1 enveloppes timbrée (tarif rapide en vigueur) format 16 x 23 libellées au nom et adresse du candidat.
 Les dossiers incomplets à la date du 12 septembre 2016
Cachet d’arrivée
ne pourront être pris en compte.