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Ce formulaire de demande est à adresser à la bonne boîte postale
(voir dernière page au-dessous)
DEMANDE D’AUTORISATION(S) D’ACTIVITES FORAINES
NB : Les informations qui sont déjà en possession de la Banque-Carrefour des Entreprises et qui n’ont
pas changé ne doivent pas être répétées.
I.
NATURE DE LA DEMANDE:
(1)
 Obtention
 Modification
 Remplacement
II.
TYPE DE DEMANDE:
(1)
 “Autorisation patronale d’activités foraines”
 “Autorisation de préposé-responsable”
Nombre d’autorisations identique demandées: ………………..
III.
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Nom : ………………….….………… Prénom: …………………………………… Sexe:
Numero de Registre National:
Lieu et date de naissance:
(2)
(2)
--
…………………………………….……….
…………………………………………. Nationalité: ……………..
Lorsque le candidat à l’autorisation n’est pas ressortissant de l’Espace économique européen, mentionner le motif
de la dispense de la condition de nationalité:
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse: ……………….……………………………………………………………………………………….
N° de téléphone: …………..……… N° de GSM: …………….….….. N° de fax.: ……………………
Adresse e-mail: …………………..……………………………………………………………………………..
IV. QUALITE DU DEMANDEUR:
A. Personne physique exerçant pour son propre compte
Le cas échéant, la dénomination commerciale: ……………………………………………………………
Numéro d’entreprise: ……..…………………………………………………….……………………………..
B. Responsable de la gestion journalière d’une personne morale
Raison sociale de la personne morale: …………………………….……………………………………….
Le cas échéant, la dénomination commerciale: …………………………………………………………....
Adresse du siège social: ……………...…………………………………………………..…………………..
……………………………...……………......…………………………………………………………………….
Numéro d’entreprise: ……….……………………………………..…………………………………………..
(1)
(2)
Indiquez la mention ad hoc
Ou le N° du Registre National s’il s’agit d’un résident ou lieu et date de naissance si le demandeur est non-résident.
1
V.
OBJET DE L’ACTIVITE
(3) (4)
1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Date et signature du “préposé”,
…………………………………………………..…………………..
Vous pouvez signer ce document électroniquement
Introduit le ……..……..…………………………………………..
Signature du demandeur:
Vous pouvez signer ce document électroniquement
(3)
(4)
Par attraction foraine, mentionner:
a) la dénomination commerciale;
b) son numéro d’immatriculation, si elle est auto-tractante, ou, si elle ne l’est pas, celui du véhicule qui la transporte;
c) la catégorie à laquelle elle appartient:
- Attraction à propulsion non humaine de type ‘A’;
- Attraction à propulsion non humaine de type ‘B’;
- Attraction à propulsion par animaux;
- Attraction sans propulsion ni livraison de biens;
- Jeu avec livraison de biens;
- Etablissement de gastronomie foraine avec service à table;
Mentionner, en outre, pour les établissements de gastronomie foraine avec service à table, le genre de restauration autorisée,
sur base des connaissances professionnelles prouvées.
Acerta Guichet d’entreprise asbl • www.acerta.be • TVA BE 0480.513.551-RPM Bruxelles
Guichet d’entreprise agréé • compte bancaire IBAN BE39 7340 0942 9419 • BIC KREDBEBB
siège social: Buro & Design Center, Esplanade du Heysel BP 65, 1020 Bruxelles
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Acerta région Bruxelles-Brabant Wallon-Hainaut - BP 81435 B-1435 MONT-SAINT-GUIBERT
Acerta région Kempen – PB 82300 B-2300 TURNHOUT
Acerta province Antwerpen – PB 24000 B-2610 WILRIJK
Acerta province Vlaams Brabant - PB 83000 B-3000 LEUVEN
Acerta province Limburg – PB 83500 B-3500 HASSELT
Acerta région Liège-Namur-Luxembourg - BP 85100 B-5100 JAMBES
Acerta province West-Vlaanderen - PB 88310 B-8310 ASSEBROEK
Acerta province Oost-Vlaanderen - PB 89000 B-9000 GENT
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