Fonds d`indemnisation des victimes d`accidents de véhicules

Commission des
services financiers de
l’Ontario
5160, rue Yonge
C.P. 85
Toronto (ON) M2N 6L9
Fonds d'indemnisation des victimes
d'accidents de véhicules automobiles
Demande d’indemnités d’accident légales
Formulaire 3
Conformément à l’article 6 de la Loi sur l'indemnisation des victimes
d'accidents de véhicules automobiles
Le présent formulaire doit être rempli, signé et soumis au Fonds d’indemnisation des victimes d’accidents de véhicules automobiles (le « Fonds ») avec les
autres documents de la trousse de demande d’indemnités d’accident (y compris le FDIO-1). En omettant de remplir ce formulaire, vous risquez de retarder
ou même de compromettre votre droit de présenter au ministre des Finances une demande d’indemnisation au titre du Fonds.
Demandeur
Avocat/agent/représentant aux fins de l’AIAL du demandeur
Certifie par les présentes :
1.
Date de l’accident :
2.
Le demandeur était :
3.
un piéton;
l’occupant d’un véhicule assuré;
l’occupant d’un véhicule non assuré;
un cycliste.
Le demandeur a fait enquête et déterminé que les véhicules suivants ont été impliqués dans l’accident :
a) véhicule qui m’a frappé
numéro de plaque
fabricant
nom du propriétaire
assureur
nom du conducteur
no de police
expiration/annulation
b) véhicule dans lequel je prenais place
numéro de plaque
fabricant
nom du propriétaire
assureur
nom du conducteur
no de police
expiration/annulation
c) véhicule(s) impliqué(s) dans l’accident, autre(s) que celui (ceux) énuméré(s) ci-dessus (ajouter, au besoin, une feuille séparée)
numéro de plaque
fabricant
nom du propriétaire
assureur
nom du conducteur
no de police
expiration/annulation
4.
5.
Une copie du rapport de police est incluse en pièce jointe.
Le jour de l’accident, le demandeur :
résidait en Ontario;
résidait à l’extérieur de l’Ontario :
(administration)
6.
Le demandeur a fait enquête et constaté qu’il ne dispose PAS d’une police d’assurance responsabilité automobile :
à son nom;
à titre de conducteur désigné;
à titre de conjoint ou d’ex-conjoint;
à titre de personne à charge;
à titre de personne ayant accès au véhicule de l’employeur ou de l’entreprise.
7.
Le demandeur a fait enquête et déterminé que le véhicule dans lequel il prenait place ou qui l’a frappé était :
un véhicule loué chez
et assuré par
(numéro de police
8.
), de
à
.
Une réclamation a été faite auprès de
(nom de la compagnie d’assurance),
(numéro de la police)
MAIS celle-ci a été refusée pour les raisons suivantes :
(joindre une copie du formulaire d’évaluation de l’assureur)
9.
La première demande d’indemnités d’accident a été présentée à
(nom de l’assureur)
le
;
(date)
10.
D’autres demandes ont été présentées à
(nom de l’assureur)
le
;
(date)
11.
Vous trouverez ci-joints les autres formulaires de demande d’indemnités d’accident dûment remplis*.
12.
J’ai signé et joint aux présentes le formulaire « Avis de collecte de renseignements personnels – Demandes d’indemnités d’accident légales ».
13.
Mon représentant aux fins de l’AIAL (le cas échéant) a rempli et fourni les documents exigés par la CSFO.
14.
Je reconnais que le fait de faire une déclaration ou une présentation fausse ou trompeuse constitue une infraction.
Signature du demandeur
Avocat/agent/représentant aux fins de l’AIAL du demandeur
Date
Date
*« Dûment remplis » signifie que toutes les parties des formulaires ont été remplies et signées par le demandeur, les employeurs et les
professionnels de la santé concernés.
Entrée en vigueur (2013-01-01)
FIVAVA – Demande d’indemnités d’accident légales
FSCO (1142F.1)
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