fiche_adhésion_adulte_2016-17 - Capoeira Brasil Strasbourg Alsace

Capoeira Brasil Strasbourg
22, rue du Cheval - 67100 STRASBOURG
www.capoeirabrasil-strasbourg.com
Thierry (président) :
06.19.75.14.36
Cédric (vice-président) : 06.11.30.83.61
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OBLIGATOIRE
BULLETIN D’ADHÉSION ADULTE
STRASBOURG 2016-2017
APELIDO
NOM
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
PROFESSION
ADRESSE
TÉLÉPHONE
E-MAIL
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE
NOM / PRENOM
TÉLÉPHONE
COTISATION
PRÉ-INSCRIPTION
ETUDIANT
SALARIÉ
220€
250€
AU SEMESTRE
140€
170€
À L’ANNÉE
250€
280€
(AVANT LE 15 SEPTEMBRE 2016)
(16 SEMAINES CONSÉCUTIVES HORS VACANCES)
Paiements par chèque
à l’ordre de Association Capoeira Brasil Strasbourg, envoyer à Cédric Wassong, 10 rue Saint-Urbain, 67100 Strasbourg
(préinscription, envoyer avant le 15/09/15, cachet de la poste faisant foi)
Paiements par virement bancaire
Code IBAN de référence : FR76 1027 8010 0200 0206 4800 173 (préinscription, prévoir les délais de banque)
«La capoeira étant un art martial, je certifie par la présente avoir pris connaissance des risques inhérents à la pratique d’un sport
de combat.Le Groupe Capoeira Brasil décline toute responsabilité en cas de blessures occasionnées par la pratique de la capoeira
dans le cadre de l’association et de sa pratique. Le montant de la cotisation comprend une assurance et un tarif préférentiel sur des
stages organisés pendant l’année.
L’adhésion est soumise à la présentation d’un certificat médical de non contre-indication de la pratique des arts martiaux (capoeira)
ainsi qu’une pièce justificative pour les étudiants ou chômeurs qui doit être remise au responsable au plus tard une semaine après
l’inscription.
Le paiement, ainsi qu’une photo d’identité devront être obligatoirement joint à la présente feuille d’inscription.»
Je soussigné(e)
Nom :
Prénom :
autorise - n’autorise pas (rayer la mention inutile), la prise d’une ou plusieurs photographies - vidéos (captation, fixation, enregistrement, numérisation) me représentant, l’utilisation et la publication de ces images par l’association Capoeira Brasil dans le cadre de
la communication et de la pédagogie sur toutes publications utilisées par l’association (site internet, page Facebook, affiches, flyers,
articles de presse, supports pédagogiques)
Fait à
le
Signature précédée de la mention «lu et approuvé»
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