Top-Team Plan Formulaire choix individuel - vivium

Top-Team Plan
Formulaire choix individuel
Organisateur:
Affilié:
Numéro de police de l’affilié: 520 -
-
-
Je souhaite déroger à l’option de l’organisateur et ne pas souscrire la garantie suivante offerte selon l’option de
l’organisateur :
la garantie “capital en cas de décès”
Remettez ce formulaire à votre employeur ou envoyez-le à :
Bruxelles
Anvers
adresse postale:
adresse postale:
VIVIUM S.A.
Employee Benefits – PI B5
Rue Royale 153
B-1210 Bruxelles
Fax: 02/406 86 99
VIVIUM S.A.
Employee Benefits – PI 080
Desguinlei 92
B-2018 Antwerpen
Fax: 03/244 44 02
Lors de la réception de ce document, nous modifierons votre contrat. A titre de preuve, une nouvelle fiche de pension sera
établie et envoyée à votre employeur.
Remarques :
Fait à
Le
/
/
Signature du travailleur,
VIVIUM S.A.
Siège Social
Membre du Groupe P&V
Siège Anvers
Rue Royale 153 - 1210 Bruxelles
IBAN BE34 3200 0027 3690 - BIC BBRUBEBB
TEL. +32 (0)2 406 35 11 - FAX +32 (0)2 406 35 66
TVA BE 0404.500.094 - RPM Bruxelles
Desguinlei 92 - 2018 Antwerpen
Entreprise agréée sous le code 0051
TEL. +32 (0)3 244 66 88 - FAX +32 (0)3 244 66 87
www.vivium.be