DEMANDE D`INTERVENTION POUR SEJOUR EN PLAINE DE

FN 289
DEMANDE D'INTERVENTION POUR SEJOUR EN PLAINE DE JEUX
- CLASSE DE NEIGE - MER - VERTE
CAMP
Pour enfants âgés de 6 à 16 ans pendant l'année du séjour
NOM ET PRENOM DU TITULAIRE.
VIGNETTE D'IDENTIFICATION
ADRESSE : Rue _______________________________________________
N°_________ Bte _____
Code postal _____Localité ________________Date de naissance de l’enfant:___________________
ATTESTATION DE L'ETABLISSEMENT SCOLAIRE ORGANISATEUR, DE LA
PLAINE DE JEUX OU DU CAMP
La direction de l'établissement d'enseignement - de la plaine de jeux - du camp dénommé (*):
....................................................................................atteste que :
NOM ET PRENOM DE L'ENFANT.
a participé au séjour scolaire (classe neige-mer-verte)- a fréquenté la plaine - a participé
au camp (*) organisé pendant la période du
au
Le coût à charge des parents s'élève à ...........€ par jour, ou forfait de ..........€.
Cachet de l'Etablissement
A................... le .../.../20...
signature,
(*) BIFFER LA MENTION INUTILE.
Siège de Namur :
5000 NAMUR
Siège du Luxembourg : 6830 BOUILLON
rue des Dames Blanches, 24
rue de la Station, 7
Tel. +32 (0)81 250 760 - Fax +32(0)81 221 804
Tel. +32 (0)61 465 000 - Fax +32(0)61 465 019