PREPARATION DU PATIENT A LA CHIRURGIE CARDIAQUE

PREPARATION DU PATIENT
A LA CHIRURGIE CARDIAQUE
ESTIMATIONS PREALABLES DU
RISQUE OPERATOIRE
PH. BAELE
M. VAN DYCK
ANESTHESIE
M. GOENEN
L. JACQUET
SOINS INTENSIFS
Février 2002
2
PLAN
1. Risques spécifiques à la chirurgie cardiaque (C.C.)
2. Peut-on établir un pronostic avant de soumettre un patient à la C.C. ? Une revue de la
littérature.
3. Tour d'horizon, par système. Politiques de service.
3
I. RISQUES SPECIFIQUES A LA CHIRURGIE CARDIAQUE
A. La circulation extracorporelle
Hémolyse.
Activation de la coagulation, nécessité d'une héparinisation totale, problèmes de neutralisation par
la Protamine.
Activation du complément.
Activation des médiateurs de la réaction inflammatoire (Kallikreine, Kinines).
Séquestration de leucocytes et de plaquettes.
Abord agressif des gros vaisseaux (canules).
Débit non physiologique (continu ou "pulsé").
Microembolies.
Macroembolies.
Réactions endocrines.
B. Hémodilution
Nécessaire pour réduire l'hyperviscosité induite par l'hypothermie, elle induit :
- dilution des facteurs de coagulation,
- abaissement de la capacité maximale de transport de l'O2,
- abaissement du pouvoir oncotique :
+ reins (diurèse)
+ interstitium (fuite capillaire, oedèmes)
+ poumons (augmentation de l'eau interstitielle)
+ liaisons albumine-médicaments (moins d'albumine, plus de drogue sous forme libre)
- dilution des hormones endogènes.
Phase de correction : 24 - 72 heures postop.
Avantages secondaires : - réduction du risque de thrombose veineuse
- réduction de l'exposition des éléments figurés du sang avec le matériel
CEC.
- réduction de la morbidité pulmonaire, rénale et neurologique depuis la
généralisation de l'hémodilution pendant CEC.
C. Hypothermie
- Parfois utilisée pour diminuer la consommation d'O2 pendant la réparation cardiaque : facteur de
sécurité cardiaque, cérébrale, prévention des séquelles liées aux chutes accidentelles du débit de
CEC.
ð ralentit toute réaction enzymatique (coagulation),
déplace la courbe de dissociation de Hb vers la gauche,
dépression durable de l'immunité,
réactions de réchauffement (shivering),
réactions au froid (catécholamines),
effets neurologiques centraux,
4
effets cardiaques. Refroidissement intense du coeur par cardioplégie; gradients de T°.
- Hypothermie profonde (< 20° C) : l'EEG et les potentiels évoqués disparaissent, possibilité
d'opérer en arrêt circulatoire "prolongé". (Ce seuil de t° est variable d'individu à individu).
D. Abord chirurgical
- Sternotomie : le sternum est exclusivement vascularisé par les artères mammaires.
Prélever LIMA + RIMA = greffe osseuse de 2 hémisternums.
- Fonction respiratoire altérée :
+ si plèvres ouvertes (1 ou 2)
+ si nerfs phréniques lésés par le froid
l'électrocautère
+ si fractures de côtes.
- Danger de déchirures ou d'embolisations si aorte athéromateuse ou calcifiée.
ð IMPORTANCE DU TERRAIN : âge, diabète, dénutrition, urémie, déficience immunitaire,
insuffisance respiratoire chronique, ostéoporose, corticothérapie au long cours ...
E. Abord anesthésique
- Monitoring invasif.
- Intubation, ventilation mécanique prolongée.
F. Transfusions massives : elles étaient la règle en chirurgie cardiaque il y a quelques années.
Aujourd'hui l'opéré-type ne nécessite plus de produits sanguins allogéniques (= homologues)
au cours de son hospitalisation (médiane = 0 unités, moyenne = 2.2).
Dans ces conditions la prédonation ne doit plus être recommandée qu’à certains patients bien
ciblés.
Alors qu’il y a 10 ans 97 % des risques transfusionnels étaient des risques à long terme et 3 %
des effets secondaires graves étaient immédiats, aujourd’hui cette proportion s’est quasi
inversée.
Les risques viraux hors CMV (HCV, HBV, HIV, HILV 1 et 2, Parvo B19...) ne concerrnent
plus, ensemble, qu’une poche sur 35.000 à 50.000. Bien que réels, il sont à relativiser chez le
patient âgé ou dont l'espérance de vie est courte.
Aujourd’hui le risque résiduel majeur est celui d’erreurs humaines à tous les niveaux :
prélèvement et identification d’échantillons, laboratoire, et surtout vérification de l’identité du
patient et de l’identification des unités de sang au moment de la transfusion. Ceci concerne
entre 1 poche sur 500 et 1 sur 2000, dans les études prospectives. Il peut en résulter dans 1
cas sur 3 une réaction gravissive d’incompatibililé transfusionnelle et dans 1 cas sur 2 une
alloimmunisation définitive. En outre, chez la petite fille et la jeune femme, une telle
alloimmunisation peut hypothéquer les possibilités de procréer.
Parmi les effets secondaires résiduels, citons les "allergies" et les réactions leucocytaires.
5
L’utilisation de produits décoleucytés réduirait de moitié la mortalité après chirurgie cardiaque
dans les centres transfusant une médiane de 4 unités par patient. Chez le greffé,
l'immunodéprimé, le nouveau-né, le CMV a une morbidité et une mortalité immédiates non
négligeables.
Le polytransfusé :
Micro-agrégats
Interférence avec CEC
Déficience 2 3 DPG
Hypocoagulabilité
Effets pulmonaires ...
A Saint-Luc, le patient qui prédonne a 25 % de chance de ne recevoir aucun dérivé homologue
pendant toute son hospitalisation et 66 % d'avoir une exposition homologue ≤ 2 unités.
II. PRONOSTIC
Constatation : les études prédictives du risque opératoire ou anesthésique qui ont été menées en
chirurgie non cardiaque (même lourde) ne sont pas applicables à la C.C.
- Le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) varie de I à IV suivant le(s)
affection(s) et l'opération prévue. Par définition toute C.C. implique un statut ≥ III.
- Score de Goldmann définit le risque de patients cardiaques subissant des opérations non
cardiaques et devant faire face au postopératoire avec un coeur non amélioré.
Etudes prédictives du risque de la C.C.
URZUA, 1981 L'évaluation clinique est plus fiable que des variables objectives telles que :
âge, NYHA class, durée de clampage aortique, qui ont une influence.
PAIEMENT - PELLETIER, 1983
Facteurs de risque de valeur arbitrairement égale et sélectionnés "a priori".
Facteurs retenus isolément : (1 point par item)
FEj < 30 %, angor instable ou infarctus récent, CHF, urgence, réintervention, > 65 ans,
opérations combinées.
+ 1 point si au moins 1 des suivants est présent :
obésité, COPD, IRA, IRC, HTAP, sepsis, cachexie, insuffisance hépatique, AVC, AIT, HTA.
Risque normal : aucun facteur de risque 0,4 % mortalité
élevé : un
facteur de risque 3,1 % mortalité
sévère : > 2
facteurs de risque 12,2 % mortalité.
6
WRIGHT, 1987
MILLER, 1983
(Pontages coronaires)
COSGROVE, 1984
L'amélioration des résultats 71 ð 79 change l'importance relative des facteurs de risque :
Urgence
: augmente d'importance
CHF (NYHA Class) : inchangé
Age
: inchangé
Sexe féminin
: controversé
perd de l'importance : atteinte du tronc commun (parce que indications plus rapides et
meilleure prise en charge).
Nouveaux facteurs de risque : vascularisation incomplète, maladie diffuse.
SCOTT, SHUMWAY, 1985 (Valves aortiques opérées de 1967 à 1981) (pour mémoire).
CHRISTAKIS, 1988
(Valves)
Urgence, endocardite, réintervention,
Maladie coronarienne associée, âge,
Chirurgie multivalvulaire.
+ Fraction d'éjection diminuée (uniquement si chirurgie mitrale).
+ Insuffisance tricuspide (si remplacement bivalvulaire uniquement).
A Saint-Luc, la chirurgie valvulaire après 75 ans est grevée d'une mortalité élevée en présence
d'un ou plusieurs facteurs ci-dessus (PEDEMONTE, 1990).
PARSONNET, 1989
(Toute C.C.)
- Méthode attirante parce que fait appel à des données faciles à collecter.
- Calcul d'un score prédictif de mortalité opératoire.
- 5 classes de risque (mortalité et morbidité croissantes).
- Vérification de la méthode dans d'autres hôpitaux.
Problèmes
1. Le score a été calculé sur une population biaisée (trop de coronaires) et s'applique mal à la
chirurgie valvulaire où le risque est sous-estimé dans les classes à haut risque et surestimé dans
les autres (y compris à Saint-Luc).
2. Certains items permettent l'attribution subjective de grands totaux de points. On en revient à
ce que Urzua écrivait en 1981 !
Plusieurs tentatives ont été faites pour améliorer la méthode de Parsonnet en ce qui concerne la
prédiction du pronostic des cas graves, en précisant 28 situations précises justifiant l'addition de
points supplémentaires.
Il est cependant essentiel de réaliser que pour avoir une valeur, l'attribution des points doit avoir
lieu avant l'intervention, certains items restant entachés d'une certaine dose d'arbitraire.
7
SCORE DE PARSONNET
POINTS
POINTS
Sexe féminin
1
IABP préop. ou assistance circulatoire
2
Obésité (≥ 1.5 poids théorique) (BMI > 30)
3
Anévrysme VG
5
Diabète I ou II
3
Urgence pour complications de PTCA, Cathé, valvulopathie
10
Diabète juvénile
5
Créatinine > 2
5
HTA (SYST > 140 mmHg ou diast. > 95)
3
Dialyse
10
FEj (%)
> 50
0
Réparation ou remplacement V. mitrale
5
30-49 (Fract. racct. VG 20 à 28 %)
2
< 30 (Fract. racct. VG < 20 %)
4
Chirurgie valve aortique
5
70-74
7
si gradient > 120
7
75-79
12
Chirurgie coronarienne associée à chirurgie valvulaire
2
> 80
20
Chirurgie tricuspidienne
3
n°1
5
Etats graves (voir ci-dessous)
n°2 ou +
10
Age
Réintervention
si PAP > 60
8
mas. 50
ETATS GRAVES
Tronc commun > 90 %
3
Cardiopathie cyanogène congénitale
10
Neuropathie sévère
5
Angor instable
3
BPCO
5
Hyperlipémie sévère
3
TV FV
5
HTAP > 30
10
Refus de transfusion (Jéhovah)
10
Choc cardiogénique avec oligurie
25
Purpura thrombocytopénique idiop.
10
Antiaggrégants
2
Infarctus avec onde Q, < 48 h
7
Intubation
5
Intoxication(s) chronique(s)
3
Classe NYHA IV
5
Asthme grave
15
SIDA actif
10
Pace Maker
2
Artérite sévère
2
Cancer évolutif
5
Endocardite non stérilisée
10
Carotide(s)
8
Corticoï des (fortes doses)
2
CIV post infarctus
20
Anevrysme aorte abdominale
5
Péricardite constrictive
5
Dissection Ao aiguë
10
SCORE DE PARSONNET ("TOUS" COEURS)
Total
Mortalité (%)
Morbidité (%)
0 à4
1
52
5 à9
5
56
10 à 14
9
64
15 à 19
17
67
20 et +
31
75
8
RICH, 1985 : le sujet âgé et C.C. (80 ans et +)
- La mortalité est acceptable 4 %.
- La morbidité "lourde" est terrifiante : 92 %
soit 1.9 complications majeures par patient
soit 20 jours de postop., au lieu de 12.
- La reprise chirurgicale pour hémostase est fréquente et l'aspirine semble jouer un rôle majeur
chez le vieillard.
UTLEY, 1991 : le sujet âgé et C.C.
Résultats fort améliorés (0 % de mortalité; 25 % complications majeures) moyennant une
sélection stricte (patients autonomes) et chirurgie exclusivement veineuse. De plus : revalidation
précoce : anesthésie à courte durée d'action, extubation précoce, cathés ôtés tôt, ambulation.
Conclusion : ne proposer de CC à des personnes âgées que s'ils sont encore autonomes, actifs, et
volontaires.
HIGGINS, 1991 : coronaires et coronaires + valves.
Score établi à Cleveland sur 5051 patients étudiés de façon rétrospective. 19 items faciles à
collecter, totalisant 31 points. A total croissant correspondent une mortalité et une morbidité
croissantes. Score validé ensuite sur 4069 cas consécutifs.
Score pas encore validé dans d'autres hôpitaux.
Problèmes prévisibles : certains états préopératoires inquiétants ne figurent pas dans le calcul
(obésité, atteinte neurologique préopératoire) tandis que d'autres items (poids < 65 kgs) semblent
n'être pathologiques qu'en Amérique du Nord ...
Constatation : le score initial surestimait le risque pour les patients favorables mais sous-estimait
le danger des patients à haut risque (10 points et plus) (même biais que Parsonnet, voir ci-dessus).
SCORE DE CLEVELAND (C.A.B.G.)
Urgence
Créatinine
1.6 à 1.8
≥ 1.9
Dysfonction gauche sévère
Réopération
Insuffisance mitrale
Age 65-74
≥ 75
Antécédent de chirurgie vasculaire
COPD
Hématocrite ≤ 0.34
Sténose valve aortique
Poids ≤ 65 kgs
Diabète I ou II
Atteinte cérébro-vasculaire
6 points
1
4
3
3
3
1
2
2
2
2
1
1
1
1
9
Points
0
1
2
3
4
5
6
7à9
10 et +
SCORE DE CLEVELAND (C.A.B.G.)
Mortalité (%)
Morbidité (%)
Prédite
Observée
Prédite
Observée
<1
<1
6
4
1
1
7
5
1
2
10
7
2
2
12
9
2
2
15
12
2
3
21
11
7
4
27
18
10
7
38
23
22
27
44
52
Une approche quelque peu différente a été suivie pour certains travaux récents qui ont essayé
d'identifier les facteurs influençant la survenue de l'une ou l'autre complication postopératoire dont
l'impact sur l'utilisation des ressources est plus important que celui de la mortalité.
LYNN, 1992 : risque d'accident neurologique pendant ou après chirurgie coronaire (1 000
cas).
Aortic
calcification
+
+
+
+
+
+
+
+
Table V. Logistic regression analysis
Risk factor *
Mural Diabetes Smoking
Probability of permanent neurologic
thrombi
deficit
0.0031
+
0.0180
+
0.179
+
+
0.0968
+
0.0350
+
+
0.1759
+
+
0.1754
+
+
+
0.5559
0.0320
+
0.1626
+
0.1622
+
+
0.5325
+
0.2781
+
+
0.6939
+
+
0.6933
+
+
+
0.9300
- Absent : + present
*Constant for these variables is -5.7740 Regression coefficient for the variables are as
follows aortic calcification, 2.3630 : mural thrombi, 2.4573 : diabetes, 1.7691 : smoking,
1.7720.
HAMMERMEISTER, 1990 (> 10 000 cas V.A. Hospitals)
Etablit des prédicteurs pronostiques spécifiques à chaque type de chirurgie cardiaque et étudie
l'influence des complications postopératoires précoces sur la mortalité.
Pas à proprement parler de "score".
10
11
Avantages : items faciles à collecter, système de comparaison entre centres déjà en vigueur sur une
large échelle.
Faiblesses du système : *quasi-absence de femmes (112/10481 !)
*prépondérance de la chirurgie veineuse pour les coronaires.
12
TUMAN, 1993 (2.000 cas)
Attire l'attention sur la prépondérance du risque neurologique chez le sujet âgé. Seuls les déficits
objectivables ont été pris en considération, à l'exclusion des états confus, désorientés ou de
démence.
L'incidence élevée d'accidents neurologiques chez le sujet âgé est attribuée à l'hypotension ou aux
situations de bas débit cérébral en cours de chirurgie et à la survenue plus fréquente d'accidents de
nature embolique. Les auteurs suggèrent d'établir des critères de sélection et de choisir une
approche chirurgicale raccourcissant la période de circulation extracorporelle.
TUMAN, 1992 (toute C.C.)
A publié un index simplifié déterminé en fonction de l'évolution de 3 156 patients consécutifs, puis
validé sur un échantillon de 394 cas de la même institution.
SCORE DE TUMAN
Facteur préopératoire
Urgence
Age 65 - 74
≥ 75
Créatinine > 1.4
Infarctus il y a 3 à 6 mois
< 3 mois
Sexe féminin
Réintervention
HTAP (PAP moy > 25 % valeurs systémiques)
Maladie cérébro-vasculaire
Chirurgie multi(bi)valvulaire ou coronaire + valve
Chirurgie de la valve mitrale
Chirurgie de la valve aortique
Insuffisance cardiaque congestive (Dc clinique ou RX)
Mauvaise fonction VG (Fr. Ej < 35 %)
Score
4
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
13
Table 7 - Observed Morbidity and Mortality vs Subcategories of Clinical Risk Score*
Clinical Risk Score
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
10-11
> 12
Overall
433
949
823
483
277
135
56
3.156
> 1 complication %
5.8
14.3
20.0
30.4
39.7
55.6
75.0
22.2
> 2 complications %
1.2
3.4
5.9
10.2
19.1
23.9
46.4
8.1
Perioperative MI %
1.6
4.7
4.4
4.5
2.5
2.2
13.6
3.9
Low CO state %
0.9
3.1
5.8
8.7
13.7
20.0
39.3
6.7
Pulmonary
1.4
2.7
5.6
13.5
22.7
29.6
42.9
8.8
Renal insufficiency %
0.5
1.4
4.7
8.1
10.1
13.3
25.0
4.8
CNS complications %
0.1
1.8
2.7
5.4
7.9
11.1
19.6
3.5
Senous infection %
1.8
3.4
4.0
6.0
9.4
14.1
16.1
4.9
Operative mortality %
0.5
1.7
1.5
1.9
4.0
9.5
16.1
2.3
Overall mortality %
1.6
3.5
4.3
7.0
11.9
24.4
39.3
6.2
4.0 + 5.5
5.4 + 7.5
6.5 + 9.0
8.2 + 10.7
3.5 + 4.5
No of cases
Morbidity
complications %
ICU stay, days
2.2 + 0.7
2.6 + 1.7 3.3 + 3.6
* MI = myocardial infarction; CO = cardiac output; CNS = central nervous system
Avantages : - score simple
- items objectifs, fréquemment disponibles, collectables de façon rétrospective.
Inconvénients : - 2 366 coronaires vs 790 valves ...
- la simplicité du score, la "petite" taille de l'échantillon et la prépondérance de
chirurgies simples laisse prévoir les mêmes biais que ceux de Parsonnet
- de l'aveu même des auteurs, le nombre de patients ayant un score ≥ 12 est faible
- aucun item ne peut être amélioré avant l'intervention.
Enfin, le score de Tuman n'a pas encore été validé dans d'autres hôpitaux.
Principaux usages escomptés :
1. comparer entre eux les résultats de différents centres (idem Hammermeister)
2. mieux planifier l'utilisation des ressources de soins intensifs.
TU, 1995 (13.098 patients, toutes CC, multicentrique)
Index sur 16 points, déterminé au départ de 13.000 patients soumis à CC dans les 9 centres de CC
de l'Ontario.
Les 16 points sont dérivés de 6 variables : âge, sexe, fonction VG, type de chirurgie, urgence,
réintervention.
14
Ce score prédit valablement la mortalité, morbidité et durée de séjour aux Soins Intensifs, et durée
de séjour postop dans un échantillon de validation comprenant 6885 patients répartis dans 5
hôpitaux.
Critique
- le point faible de ce score est à nouveau l'appréciation de la fonction ventriculaire gauche qui
peut être estimée très différemment par des techniques différentes et dont la valeur
pronostique devrait être modulée en fonction de la pathologie;
- son point fort est son caractère multicentrique;
- il est très édifiant de comparer les statistiques de l'échantillon de validation où l'on se rend
compte que la mortalité peut varier du simple au triple à l'intérieur d'une même classe de risque
suivant l'équipe qui opère.
SMITH, 1996 (1.578 cas, toute CC) compare l’utilité de 2 scores prédictifs (Cleveland, et
ACTA) avec l’évaluation préopératoire par 1 anesthésiste expérimenté. Cette dernière méthode,
basée sur l’examen clinique, l’anamnèse, et la consultation des dossiers, se compare favorablement
aux 2 scores « objectifs », qui ne sont ni assez spécifiques, ni assez sensibles pour prédire
l’utilisation des soins intensifs.
RADY, 1998 (Cleveland, 1.801 patients dont 1.157 de plus de 75 ans, toute CC) identifie les
facteurs associés à une morbidité et mortalité postopératoires. La mortalité au-delà de 75 ans était
de 8 % et le taux de complications de 54 %. Les patients avec complications ont utilisé 86 % des
journées de soins intensifs, les non survivants en utilisant 30 %. Lioa défaillance cardiaque pré,
per ou postopératoire, l’hémorragie et ses corollaires (les transfusions, les reprises chirurgicales,
l’anémie prolongée), les problèmes ischémiques et métaboliques en sont les déterminants
principaux. Peu de ces éléments sont prévisibles et améliorables en préopératoire, mais nombreux
sont ceux que les mauvaises préparations à la chirurgie sont susceptibles d’aggraver.
Euro SCORE (1999) établi sur base d'une banque de données récoltées dans 132 centres situés
dans 8 pays européens, comprenant 19030 patients opérés en automne 1995. Les forces de cette
étude résident dans la robustesse et la simplicité des définitions des données à récolter, et à son
caractère européen qui en rend les résultats plus applicables chez nous. Notons la très faible
mortalité de base chez les patients qui n'ont aucun facteur de risque : 0.4 % pour les pontages
aorto-coronariens, 1 % pour la réparation d'une seule valve cardiaque. Par contre le patient arrive
assez facilement à être classifié dans la classe à "haut risque" qui englobe 29 % des patients et
présente 11 % de mortalité. Il n'est pas défini de classe à "très haut risque" permettant de
subdiviser cette catégorie.
Tableau : Risk factors, definitions and weights (score)
15
Patient-related factors
Age
Sex
Chronic pulmonary disease
Extracardiac arteriopathy
Neurological dysfunction
Previous cardiac surgery
Serum creatinine
Active endocarditis
Critical preoperative state
Cardiac-related factors
Unstable angina
LV dysfunction
Recent myocardial infarct
Pulmonary hypertension
Operation-related factors
Emergency
Other than isolated CABG
Surgery on thoracic aorta
Postinfarct septal rupture
Definition
Score
Per 5 years or part thereof over 60 years
Female
Longterm use of bronchodilators or steroids for lung
disease
Any one or more of the following : claudication, carotid
occlusion or > 50 % stenosis, previous or planned
intervention on the abdominal aorta, limb arteries or
carotids
Disease severely affecting ambulation or day-to-day
fucntioning
Requiring opening of the pericardium
> 200 µmol/l preoperatively
Patient still under antibiotic treatment for endocarditis at
the time of surgery
Any one or more of the following : ventricular tachycardia
or fibrillation or aborted sudden death, preoperative
cardiac massage, preoperative ventilation before arrival in
the anaesthetic room, preoperative inotropic support,
intraaortic balloon counterpulsation or preoperative acute
renal failure (anuria or oliguria < 10 ml/h)
1
1
1
Rest angina requiring i.v. nitrates until arrival in the
anaesthetic room
Moderate or LVEF 30-50 %
Poor or LVEF < 30
2
(< 90 days)
systolic PA pressure > 60 mm Hg
2
2
carried out on referral before the beginning of the next
working day
major cardiac procedure other than or in addition to CABG
for disorder of ascending, arch or descending aorta
2
2
2
3
2
3
3
1
3
2
2
3
4
Tableau : Application of scoring system
95 % confidence limits for mortality
Euro SCORE
Patients
Died
Observed
Expected
0-2 (low risk)
3-5 (medium risk)
6 plus (high risk)
4529
5977
4293
36 (0.8 %)
182 (3.0 %)
480 (11.2 %)
(0.56 - 1.10)
(2.62 - 3.51)
(10.25 - 12.16)
(1.27 - 1.29)
(2.90 - 2.94)
(10.93 - 11.54)
Total
14799
698 (4.7 %)
(4.37 - 5.06)
(4.72 - 4.95)
16
THE CARDIAC ANESTHESIA RISK EVALUATION (CARE) SCORE
A l'instar du ASA physical index, tentative d'exprimer le risque du patient sur base de critères très
simples utilisables au lit du patient.
1. Patient with stable cardiac disease and no other medical problem. A noncomplex surgery is
undertaken.
2. Patient with stable cardiac disease and one or more controlled medical problems*.
A
noncomplex surgery is undertaken.
3. Patient with any uncontrolled medical problem** or patient in whom a complex surgery is
undertaken***.
4. Patient with any uncontrolled medical problem and in whom a complex surgery is
undertaken.
5. Patient with chronic or advanced cardiac disease for whom cardiac surgery is undertaken as a
last hope to save or improve life.
E. Emergency : surgery as soon as diagnosis is made and operating room is available.
Does not apply to CARE class 1 and 2.
*Examples : controlled hypertension, diabetes mellitus, peripheral vascular disease, chronic
obstructive pulmonary disease, controlled systemic diseases, others as judged by clinicians.
** Examples : unstable angina treated with intravenous heparin or nitroglycerin, preoperatvie
intraaortic balloon pump, heart failure with pulmonary or peripheral edema, uncontrolled
hypertension, renal insufficiency (creatinine level > 140 µmol/l), debilitating systemic diseases,
others as judged by clinicians.
*** Examples : reoperation, combined valve and coronary artery surgery, multiple valve surgery,
left ventricular aneurysmectomy, repair of ventricular septal defect after myocardial infarction,
coronary artery bypass of diffuse or heavily calcified vessels, other as judged by clinicians
Ce score a été établi suite à l'étude prospective de la (non) correspondance des prédictions de 3
scores existants (Parsonnet, Tuman et Tu) sur une population de 3548 patients consécutifs. Au
total, le CARE Score est aussi (peu) performant que les autres, mais beaucoup plus simple et
correspond aisément à la perception intuitive du clinicien. La variabilité d'attribution de classe à
un patient entre différents cliniciens ou observateurs avertis est faible. Comme tous les autres
scores, la mortalité est mieux prédite que la morbidité ou la durée d'hospitalisation postopératoire
(voir tableau simplifié ci-dessous).
Le CARE Score fut ensuite validé sur une série de 1548 patients opérés par les mêmes équipes.
17
Cardiac Anesthesia Risk Evaluation
CARE
N%
1
10
0.5
3
5
2
30
1
5
10
3
40
2
10
20
3E
2
5
15
33
4
13
10
25
50
4E
<1
20
35
66
5
1
30
50
80
5E
1
50
65
90
(Nb : valeurs arrondies)
Mortality % Prolonged LOS %
Morbidity %
Rem. : CARE 1E et 2E n'existent pas.
CONCLUSIONS CONCERNANT LES SCORES D'EVALUATION DU RISQUE DE LA C.C.
*Un petit nombre de facteurs évidents semble admis de tous. La variabilité des autres items
reflète l'influence variable de facteurs locaux (type de population, technique chirurgicale) et
rappelle l'importance de valider les scores dans d'autres hôpitaux que celui des auteurs, ce qui est
rarement fait. En fait, certains facteurs peuvent prendre dans certains centres (et dans le centre
qui les a identifiés) un poids pronostique 10 fois plus important que dans d'autres centres.
Certains scores ou facteurs ne sont donc tout simplement pas exportables : on parle
d'"overfitting". Il est donc exclu de se servir de tels scores pour établir le pronostic ou le
risque opératoire d'un patient individuel.
*Si on désire documenter des progrès cliniques dans le centre où on travaille, il faut recourir à des
scores plus complexes qu'il faut impérativement calculer AVANT l'intervention. Idéalement, ils
devraient se baser sur une analyse statistique de l'activité chirurgicale locale.
*Ces scores doivent être considérés comme des outils plus épidémiologiques que cliniques. Ils
ont entre autres été proposés pour permettre d'adapter des règles de remboursement en fonction
des populations traitées par différents hôpitaux. Cet usage a cependant aussi ses limites. D'une
part, ces scores "vieillissent" vite. D'autre part, certains scores laissent place à la subjectivité dans
l'appréciation d'une large partie du total, ce dont certains hôpitaux abusent en sur-évaluant le
score de leurs patients (une pratique appelée "gaming"). Enfin, le fait de rendre publics les
résultats comparés des équipes chirurgicales après ajustement pour certains de ces scores a amené
les hôpitaux à déterminer quels facteurs avaient un poids anormal dans leurs séries afin de récuser
les patients présentant ces facteurs tout en maintenant un profil de population inattaquable.
18
Par exemple, si votre hôpital traite une proportion élevée de diabétiques et que vous découvrez
que leur mortalité est triple de celle des non-diabétiques, alors que tous les scores publiés
n'accordent que peu de poids pronostique au diabète (peut-être parce qu'ils ont été établis sur des
populations qui ne comprenaient pas ou peu de diabétiques), il peut être plus simple de récuser
tous vos diabétiques que de remettre en question la qualité de leur prise en charge dans votre
hôpital ou de collecter et publier l'évidence statistique que le diabète a été sous-évalué jusqu'à
présent. En tout cas, cela rétablira immédiatement l'image de votre hôpital dans les tableaux
comparant les hôpitaux entre eux. Il s'agit là d'un effet pervers du benchmarking non anonyme : il
risque d'homogénéiser les résultats par exclusion des patients à risque.
*Il existe une réelle difficulté (ou vanité ?) d'établir un score commun pour les valves et les
coronaires. De même, le sexe féminin reste sous-représenté dans les populations de référence.
*Les premiers scores simples avaient l'avantage de la facilité mais ne concernaient que des
facteurs qui ne pouvaient pas être améliorés par une thérapeutique préopératoire (âge, sexe,
fraction d'éjection ...). L'usage de tels scores avait donc l'inconvénient de favoriser une attitude
fataliste face aux pathologies associées qui, elles, justifient une optimalisation thérapeutique
préopératoire. Le CARE Score introduit la notion de "stable" vs "unstable" cardiac disease et de
"controlled" vs "uncontrolled" medical condition. Il existe donc une possibilité de diminuer le
score par une optimisation préopératoire, concept qui rejoint le bon sens clinique. Faire ainsi
passer un patient de classe 3 en classe 2 diminue son risque de moitié, qu'on l'exprime en
mortalité, en morbidité ou en durée de séjour postopératoire.
*Par ailleurs, le nombre absolu de patients à très haut risque (classes CARE 4 et 5) est très faible
dans toutes les séries publiées. La prédiction est donc moins bonne pour ces classes de patients.
Or, ce sont précisément ces patients qui génèrent les coûts les plus élevés et endurent les
souffrances les plus prolongées (et le plus souvent inutiles puisque beaucoup finissent par mourir).
Un seul de ces patients peut consommer autant de ressources qu'une trentaine de cas réguliers.
Dans un système d'enveloppe économique fermée, il devient essentiel d'identifier ces patients pour
les amener dans une classe de risque plus favorable ou pour reconsidérer l'indication opératoire,
sous peine de priver nombre d'autres patients d'une chirurgie vitale. La faiblesse prédictive de
tous les scores existants pour les classes à haut risque demande que soient développés des outils
plus performants pour ces patients, sous peine d'erreurs graves dans les orientations
thérapeutiques des équipes médico-chirurgicales. Seules des séries importantes de patients à haut
risque permettront de dégager les facteurs pertinents. De telles séries ne peuvent se générer dans
un seul centre.
*Dernière constante : la durée de séjour postopératoire est moins bien prédite par tous les scores
existants que la morbidité, et celle-ci est moins bien prédite que la mortalité. Ceci n'est pas trop
étonnant si nous nous souvenons qu'à terme cette dernière est de 100 % et nous concerne tous.
19
III. OPTIMALISER LE PATIENT : L'IMPORTANCE D'UNE VUE GLOBALE DU
PATIENT
Le patient proposé pour C.C. est supposé optimalisé sur le plan cardiaque.
Dans un tel contexte, et hors incident peropératoire, la majorité des problèmes per- et postop.
surviennent pour des raisons non cardiaques souvent préexistantes à l'intervention. Le patient est
un tout. Ne pas prendre en considération ses capacités de résistance dans d'autres systèmes est
l'exposer à un risque accru :
- risque de mourir,
- risque de convalescence prolongée ou de handicap permanent.
Le poids pronostique des facteurs non-cardiaques s'accroît d'année en année, car l'âge médian des
opérés s'accroît aussi. Par exemple, à Saint-Luc, le ponté coronaire moyen avait 52 ans en 1982,
63 ans en 1992, 67 ans en 1997.
Aujourd'hui, à Saint-Luc, 60 % des patients soumis à C.C. sont porteurs d'au moins une autre
affection importante (sans tenir compte de l'hypertension artérielle).
Une constatation pessimiste (ou fataliste ?) peut être tirée des études citées au chapitre
précédent : la majorité des facteurs pronostiques (âge, sexe, urgence, infarctus récent, etc.) sont
inaccessibles à la thérapeutique. D'autres permettent cependant une action préventive. De plus, la
reconnaissance de la gravité du cas amènera le cas échéant une adaptation du geste chirurgical ou
des techniques (CEC - Anesthésie - Réanimation) employées aux réserves physiologiques du
patient. Donc :
TOUS LES SYSTEMES PHYSIOLOGIQUES DOIVENT ETRE EXPLORES DE FAÇON
SYSTEMATIQUE AVANT C.C.
A. Vasculopathies associées
HTA :
- Le risque : HTA non traitée ou mal contrôlée.
- Il n'y a pas de risque qu'un traitement correct interfère avec l'anesthésie (Ecueils possibles :
IMAO, Guanéthidine, Réserpine).
- En règle générale : continuer le traitement jusque J.O. sauf les inhibiteurs de l'enzyme de
conversion qui sont associés à des hypotensions sévères pendant l'anesthésie et sont donc
souvent arrêtés la veille de l'opération et remplacés par du captopril dont la T1/2 est plus
courte.
- Les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être associés à des vasoplégies
réfractaires aux catécholamines et ne répondre qu'à l'administration de vasoconstricteurs
agissant par le système vasopressine-angiotensine : POR 8, glipressine.
Polyvasculaires : déterminer les priorités après BILAN D'ENSEMBLE : coronaires, carotides,
aorte, artères rénales ...
Carotides et coronaires :
20
Fréquence +++ de l'association, souvent asymptomatique ... jusqu'à l'intervention.
Politique de plus en plus agressive en matière de :
+ bilan préopératoire,
+ de monitoring perop.
+ de stratégie opératoire.
B. Système respiratoire
Sont à risques : COPD, obèse, Sleep Apnea, fumeur, asthmatique.
Risques :
Atélectasies, infections, baisse de compliance des poumons, ventilation
prolongée, ARDS (CEC, Transfusions ...), arrêts respiratoires tardifs ...
Utile en préop. : - Stop tabac > 3 semaines (idéalement > 8 semaines).
- Kiné, exercices, bronchodilatateurs, antibiotiques. Corticoï des si indiqués.
- Adapter le geste chirurgical.
- Détection et appareillage des patients souffrant du Syndrome d'Apnées du
Sommeil.
C. SNC :
Accidents cérébraux récents : opérer si source embolique = myxome, coeur
gauche, endocardite ... S'abstenir si la cause est cérébro-vasculaire.
- Déficits cérébro-vasculaires diffus préexistants s'aggravent.
SNP : - Documenter toute atteinte des nerfs périphériques par des examens appropriés
pratiqués avant la C.C. (importance médico-légale +++).
D. Immuno-hémato :
Une dépression immunitaire suit toujours la C.C. :
Rôles de la CEC, de la transfusion (?), de la narcose, de l'hypothermie (en dessous de 35° C).
DETECTER tout foyer septique préexistant : ORL, urinaire ...
PREVENIR la transfusion homologue par détection et traitement préopératoires de l'anémie.
Importance de l'asepsie, surtout si implantation de matériel prothétique.
Hémostase :
* 2 facteurs prédictifs des besoins transfusionnels :
1. masse érythrocytaire (poids-taille-Hct)
2. temps de saignement.
* Une anamnèse familiale est nécessaire.
Une anamnèse pharmacologique est nécessaire : ASPIRINE ? (importance contestée).
L'anamnèse est plus importante que n'importe quel test de coagulation.
Politiques :
Aucune anomalie de l'hémostase reconnue ne contre-indique la C.C. : des hémophiles ont déjà
été opérés avec succès. Cependant même un Von Willebrandt "bénin" non reconnu peut
tourner à la catastrophe. (Un TRA augmenté peut en être la seule expression)
ASPIRINE : sauf angor instable : STOP 7 JOURS avant C.C. et reprise 24 heures après C.C.
SINTRON : relais par héparine 2 à 4 jours avant C.C. N'opérer que si PTT normalisé.
21
AINS
: référer à Madame LAVENNE pour mise au point de l'hémostase.
Hémoglobinopathies :
* Les patients d'origine italienne, grecque, ou provenant d'autres régions à haute proportion de
sujets thalassémiques doivent avoir une électrophorèse de l'Hb avant C.C.
* Les sujets de race noire peuvent être porteurs du trait drépanocytaire. La présence
d'hémoglobine S est une contre-indication à l'emploi de récupérateurs de sang et peut
provoquer des problèmes en cours de CEC en hypothermie. Il est donc impératif de doser
l'HbS, l'HbF et l'HbA chez les Noirs avant C.C. Les tests de détection d'HIV est
indispensable. S'il y a des antécédents de malaria récents (< 5 ans), le signaler. S'il y a des
signes de malaria active (anémie, ictère récent, température, frissons) faire une goutte épaisse.
Si elle est positive, l'opération est formellement contre-indiquée et un traitement efficace sera
entrepris d'emblée.
E. ORL - STOMATO - TRACTUS DIGESTIF
Dépistage sinusites, abcès dentaires ...
Hernie hiatale (prévention du reflux en salle d'op.).
Antécédents ulcéreux (prévention par antiH2).
Investiguer toute plainte digestive récente.
Attirer l'attention sur les lithiases vésiculaires. (Cholécystites postopératoires ...).
Note : Les lésions hémorragiques (ulcère gastrique, cancer du côlon) ne contre-indiquent pas
la C.C. mais nécessitent l'emploi d'un matériel de circulation extracorporelle particulier
ou bien le recours à une stratégie évitant la CEC. (Prévoir un délai de commande).
F. Affections métaboliques et endocrines
DIABETE : Arrêter les antidiabétiques oraux. Passer à l'insuline si nécessaire. Equilibrer avant
C.C.
Glucophage : stop 72 h avant intervention.
HYPERLIPEMIES : les inhibiteurs de la HMG CoA Réductase (Pravasine, Zocor, etc.) peuvent
entraîner une dysfonction mitochondriale avec destruction cellulaire, particulièrement au niveau
des muscles striés. Pour éviter la rhabdomyolyse, on conseille un arrêt d’une semaine avant la
chirurgie, et de ne reprendre ces médicaments que lorsque le patient a repris une alimentation
normale.
THYROÏDE :
- Hyperthyroï die : risque majeur de crise. Equilibrer avant C.C.
- Hypothyroï die : risque d'aggraver symptômes cardiaques en préopératoire avec traitement
... et risque de postop. pénible si pas de traitement.
- Cordarone : rechercher atteinte poumons (EFR, DLCO ...).
ELECTROLYTES :
22
- Diurétiques.
- Digitales : toxicité accrue en post CEC ð les taux doivent être infrathérapeutiques la veille
de l'opération sous peine d'arythmies graves en postopératoire immédiat.
FOIE :
Les insuffisances hépatiques s'aggravent volontiers en postopératoire.
Une insuffisance hépatique aiguë postop. = 50 % de mortalité, avec pronostic plus sombre si
elle survient sur fond d'insuffisance chronique.
CORTICOÏDES :
! aux patients soumis à des traitements itératifs ou locaux (infiltrations).
G. Reins - génito-urinaire
Produits de contraste + CEC
Créat > 1.6
+ CEC
Prostatisme + Sonde + CEC en hypothermie
Cancer Gynéco ou digestif + Héparine
coated.
= anurie
= oligurie
= sténose uréthrale
= hémorragie è prévoir circuit CEC heparin
H. Psychologique
Il existe un livret expliquant au futur opéré ce qu'implique une opération cardiaque. Distribuez-le.
(Disponible U61, U62, Prof. M. GOENEN).
Dernier message : n'oublions pas de rétablir les traitements de fond (hypolipémiants…) et les
traitements d'affections non cardiaques (hormones thyroï diennes,…) avant la sortie de l'hôpital !
23
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