demande de subvention investissement 2016

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Politique
:
Sous politique
:
Programme
:
Code aide
:
N°de dossier
:
DEMANDE DE SUBVENTION
INVESTISSEMENT 2016
NOM DE L’ASSOCIATION :
DOMAINE D’ACTIVITE :
(se reporter à la note d’information pour cocher la case correspondante)
Sport
Aménagement du territoire
Sécurité
Culture
Enseignement
Solidarité
Économie
Environnement
Jeunesse
NATURE DU PROJET :
(travaux et/ou acquisitions de matériel)
Pièces à fournir impérativement pour l’instruction du dossier :
- Statuts de l’Association et récépissé de déclaration d’inscription au Journal Officiel (uniquement s’il
s’agit d’une première demande de subvention au Conseil Départemental ou si des modifications sont
intervenues depuis la demande précédente)
- Dernier bilan financier approuvé (pour les associations ayant une comptabilité simplifiée : solde des
comptes bancaires au 31/12/2014)
- Dernier compte de résultat approuvé (ou budget réalisé)
- Dernier Rapport d’activités
- Budget adopté pour l’année 2015 (tenant compte des subventions réellement obtenues en 2015)
- Budget prévisionnel 2016
- Programme prévisionnel d’activités 2016 (ou 2015-2016)
- Liste des membres du conseil d’administration
- Relevé d’identité bancaire
- Devis correspondant(s) à l’investissement envisagé
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DESCRIPTION DU PROJET FAISANT L’OBJET DE LA DEMANDE DE SUBVENTION
Motif de la demande :
Montant de la subvention sollicitée :
Plan de financement :
Montant total de l’investissement
(dépenses)
Subventions attendues
(recettes)
État :
Département :
Région :
Commune :
Autres organismes (préciser) :
Emprunts :
Apports propres :
Autres ressources :
Coût total estimé :
Total :
SUBVENTIONS REÇUES PAR L’ASSOCIATION
SUBVENTIONS REÇUES DU CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L’YONNE
AU COURS DES 4 DERNIERES ANNEES
Fonctionnement
Investissement
2012
2013
2014
2015
AUTRES SUBVENTIONS REÇUES EN 2015
Fonctionnement
Région
Commune
Autres organismes (à préciser)
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Investissement
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Adresse du siège social :
Adresse courrier :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Année de création :
Objet de l’association :
Code APE :
N° SIRET :
(si vous ne disposez pas de ces données, reportez vous à la note d’information)
Nombre d’adhérents :
Nombre de licenciés (uniquement pour les associations sportives) :
Montant de la cotisation :
NOM ET ADRESSE DES PRINCIPAUX RESPONSABLES
PRESIDENT
- Nom :
- Adresse :
- Téléphone :
E-mail :
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SECRETAIRE
- Nom :
- Adresse :
- Téléphone :
TRESORIER
E-mail :
- Nom :
- Adresse :
- Téléphone :
Fait à
E-mail :
le
Qualité du signataire :
Signature :
Ce dossier doit être établi en 1 exemplaire et adressé pour le 30 novembre 2015 dernier délai :
au service dont vous trouverez les coordonnées dans la note d’information jointe.
Les dossiers incomplets ou parvenant après cette date ne seront pas instruits.
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