d`engagement - Club Canin de Chemaudin

Championnat Régional
Obéissance
Club Canin de Chemaudin
3 et 4 septembre 2016
Terrain de la Cocotte
25320 Chemaudin
Juge : Mr Bernard ROSER
A retourner à : Laetitia DUBUC 66 rue de la République 39700 ORCHAMPS Tél 06 79 46 43 27
E-mail : [email protected]
Le chien
Coller dans ce cadre l’étiquette
d’identification du chien
Nom et affixe : ………………………………………
Race : ………………………………………………..
N° carnet de travail : ………………………………...
 Homologué
 Non homologué
Classe d’engagement (cocher la case
correspondante)
 □ CSAU (15€)
Le concurrent
 □ CSAU + BREVET (25€)
Nom, prénom du conducteur : …………………………………….
Nom, prénom du propriétaire : …………………………………..
 □ BREVET (15€)
………………………………………………………..
 □ CLASSE 1 (15€)
Téléphone : …………………………………………...
 □ CLASSE 2 (15€)
Email : ………………………………………………..
Club : …………………………………………………
 □ CLASSE 3 (15€)
Régionale : ……………………………………………
Nombre de repas (réservation obligatoire) : …………× 12€
Restauration rapide et buvette sur place.
Total : ………..€
A joindre à votre engagement :
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2 étiquettes non décollées de leur support
Le règlement à l’ordre du Centre Canin de Chemaudin
L’autorisation parentale pour les mineurs
Une enveloppe timbrée ou une adresse mail pour la confirmation de votre engagement
Pour les CSAU, la photocopie de la carte de tatouage pour tous les chiens et en supplément la
photocopie du certificat de naissance (pedigree) pour les chiens LOF
Tout concurrent est civilement responsable des accidents matériels ou corporels causés par lui ou son
chien.
Signature du conducteur
Signature du président et cachet du club