Centre Universitaire de la Charente

Université de Poitiers
Faculté des Sciences du Sport
Centre Universitaire de la Charente
BP 38 16400 LA COURONNE
Dossier de candidature Année 2015 - 2016
Licence professionnelle
« Santé, mention vieillissement et activités physiques
adaptées »
I - Etat civil
Nom :............................................................................
Photo
Nom marital :.................................................................
Prénoms : .....................................................................
N° de SS : ....................................................................
Nationalité :......................................Date et Lieu de naissance :..............................................................
Situation familiale :...........................................Nombre d’enfants à charge :............................................
Adresse personnelle : ...........................................................................................................................
Code postal : ………………Ville :..................................................Téléphone :.........................................
1
Adresse e. Mail :..................................................................
Autre adresse si nécessaire : ...................................................................................
Code postal :.......................Ville :...................................................Téléphone :........................................
II - Titres et diplômes
Intitulé
Année
Discipline ou option
d’obtention
Diplômes de l’enseignement supérieur et baccalauréat
Principaux contenus d’enseignement
Autres diplômes (enseignement, professionnel, sportif…)
Partie réservée à l’administration
Dossier reçu le :……………………..
Résultat du jury d’admission :
Admis 
Le doyen de la Faculté des Sciences du Sport le…………………………………………….Signature :
1
.
Refusé 
Chaque étudiant sélectionné devra obligatoirement posséder une adresse e.mail à la rentrée universitaire 2015
III Expériences acquises dans le milieu des APA et/ou du
vieillissement.
Stage
Expérience
professionnelle
Lieu
Fonction
IV - Pièces à joindre :
STAGES
Durée
Structure
EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
lieu
dates
Mission
structure
Mission
Tout dossier incomplet sera systématiquement refusé
Une lettre de motivation manuscrite détaillant notamment votre projet professionnel.
Une copie des diplômes mentionnés, accompagnée d’un relevé de notes.
Les attestations d’expériences professionnelles
Trois enveloppes (format 32.4 X 22.7)
Pièces
fournies
Réservé à
l’administration
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La sélection sera effectuée sur dossier.
Date limite de réception des dossiers2 :
 12 juin 2015 pour la première session.
 Commission de sélection : le 18 juin 2015.
 Dans la limite des places disponibles les dossiers déposés pourront être étudiés
en 2ème session jusqu’au 26 août 2015, réponse de la commission le 28 août 2015.
Fait à ………………………………le ………/…../2015
Nom, Prénom et signature
2
Pour tout renseignement, veuillez prendre contact avec Mme Deschamps au secrétariat de la Faculté des Sciences du Sport
délocalisation Angoulême (au 05 45 25 18 66). [email protected]