25 ans de l`afsa – 13 mai 2017 -‐ disneyland paris fiche d`inscriptio

 25 ANS DE L’AFSA – 13 MAI 2017 -­‐ DISNEYLAND PARIS FICHE D’INSCRIPTION Coordonnées de la famille :……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………. Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………… I. Personne atteinte du syndrome d’Angelman Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : ………./……………./…………. Mobilité : Marche seul / avec aide Se déplace en poussette adaptée Se déplace en fauteuil IMPORTANT : joindre la copie recto-­‐verso de la carte d’invalidité ou à défaut un certificat médical comportant la mention « syndrome d’Angelman » II. Accompagnant(s) de la personne atteinte du syndrome d’Angelman Merci de se référer aux Conditions Générales • Père Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………… • Mère Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………… • Fratrie (réservé aux frères et/ou sœurs mineurs) 1. Nom / Prénom / Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Nom Prénom Date de naissance …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1 3. Nom Prénom Date de naissance …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4. Nom Prénom Date de naissance …………………………………………………………………………………………………………………………………………. III. Repas du midi au restaurant Billy Bob’s (Buffet) – Disney Village • Nombre de repas adultes :……………………………………………………………………………………. • Nombre de repas enfants (de 3 a 11 ans) : …………………………………………………………… IV. Diner du samedi 13 mai Diner du samedi 13 mai à Disney Village (optionnel – à régler sur place par les familles. Prix indicatif adultes : 30 €, enfants : 16 €) Nous ne dinerons pas Nous dinerons • Nombre d’adultes : ……………………………………………………………. • Nombre d’enfants (3 à 11 ans) : ………………………………………….. V. Chambre(s) d’hôtel – Disneyland Paris Merci de se référer aux Conditions Générales Type de chambre proposé : 4 personnes, 2 lits doubles Nous n’avons pas besoin d’une réservation Nous avons besoin d’une réservation Nombre de chambre(s) pour le vendredi 12 mai (entourer la réponse) : 1 2 3 Nombre de chambre(s) pour le samedi 13 mai (entourer la réponse) : 1 2 3 IMPORTANT : Pour les familles hors Ile de France : nous rappelons que l’AFSA prendra en charge 1 nuitée par famille (nombre de chambres variable selon la composition de la famille). La deuxième nuit sera à régler par la famille. Pour les familles d’Ile de France : toute réservation de chambre sera à régler par la famille. Joindre dans tous les cas un chèque de caution de 50 € signé et daté à l’ordre de l’AFSA, qui sera restitué le jour de la fête. Si vous réservez une deuxième nuitée, joindre un autre chèque de 125 € multiplié par le nombre de chambre(s) signé et daté à l’ordre de l’AFSA. Pour les familles d’Ile de France : si vous souhaitez réservez l’hôtel, joindre un deuxième chèque de 125 € multiplié par le nombre de chambres signé et daté à l’ordre de l’AFSA. 2 IMPORTANT : vérifier d’être à jour de la cotisation 2017, si non joindre le bulletin d’adhésion à l’AFSA dûment complété (disponible sur le site www.angelman-­‐afsa.org) et le chèque correspondant. Merci de bien vouloir imprimer, compléter et envoyer la fiche accompagnée du chèque de caution et/ou du chèque pour la réservation de l'hôtel à l'adresse suivante : Faustine Bourgoin Chez Groupama Centre Manche Cité de l’Agriculture 76230 Bois-­‐Guillaume ATTENTION : Les fiches non accompagnées du chèque de caution et/ou du chèque pour la réservation de l’hôtel ne seront pas prises en compte et ne permettront pas l’inscription de la famille à la fête des 25 ans. Par ailleurs, toute demande pour laquelle la famille n'est pas à jour de la cotisation 2017 n'est pas valable. Pour toute question sur l’organisation et la logistique : faustine.bourgoin@angelman-­‐
afsa.org Date Signature 3