Dossier exonération - Université de Caen Normandie

U N IV E R S I T É D E C AE N · N OR M AN D I E
DIRECTION DES ETUDES
ET DE LA VIE ETUDIA N TE
DEMANDE D'EXONERATION DES DROITS DE SCOLARITE
(en application de l’article R719-50 du code de l’éducation)
Seuls les dossiers complets avec un avis social seront examinés par la commission.
Ce dossier est à remettre à la DEVE avant le 15 novembre 2016.
N° INE (obligatoire) :
F
M
N° Etudiant :
NOM : .................................................................................... Prénom :.....................................................................................
Epouse : ........................................................................................................................................................................
Date de naissance : ...... /….... /.........
Situation familiale :
Nationalité : ........................................................................................
 Marié(e) / Pacsé(e)
 En couple sans enfant(s)
 Divorcé(e)
 Seul avec enfant(s)
 Seul sans enfant
 En couple avec enfant(s)
Adresse permanente : ..............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
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Tél. Portable : _____/_____/_____/_____/_____
Tél. Fixe : _____/_____/_____/_____/_____
Email : __________________________________________@__________________________.__________
DETAILLEZ VOTRE CURSUS UNIVERSITAIRE
Année en cours 2016-2017
- Université de Caen :
Diplôme préparé : ........................................................................................................
Discipline : ..............................................................................................................
Composante/UFR : ..............................................................................................
Etudes antérieures :
Ann é e
Et ab li s s em en t
fr é qu e nt é
Com p o sa nt e
/UF R
Et ud e s p ou r sui vi e s
Ann é e Di p lô m e
Niv ea u
pr é pa r é
( e x : L 1)
R é su lt at s o bt en us
Admis(e)
A jo u rn é ( e )
20 1 5- 2 01 6


20 1 4- 2 01 5


20 1 3- 2 01 4


20 1 2- 2 01 3


UNIVERSITE DE CAEN NORMANDIE – CS 14032 – 14032 CAEN CEDEX 5
Direction des Etudes et de la Vie Etudiante - Tél. 02 31 56 50 55
VOTRE SITUATION PERSONNELLE
 Emploi : ............................................................................................................................................................................................
 Emploi du conjoint : ......................................................................................................................................................................
 Nombre d'enfants : ............................................................................................................................. ..........................................
 Aides sociales obtenues :
Type d’aide
Année
Bourse d’enseignement
supérieure sur critères
sociaux ou aide
annuelle
Echelon
Bourse du
gouvernement
français (étudiants
étrangers)
Autre
(préciser, ex : bourse
régionale/territoriale)
Exonération des
droits
d’inscription
2015-2016



2014-2015



2013-2014



2012-2013



SITUATION DES PARENTS
 Adresse : ............................................................................................................................. ...............................................................
 Profession du père : .........................................................
 Revenu annuel : .......................................................
 Profession de la mère : ...................................................
 Revenu annuel : ...............................................................
 Nombre d'enfants :
∞ à charge, vous compris : ..............
∞ nombre d’étudiants : ....................
 Vos ressources et dépenses (vous devez présenter un budget réel et sincère) :
RESSOURCES
Montant mensuel
DEPENSES
Aide des parents, de la famille
Loyer + Charges
Revenu personnel
Frais de nourriture
Bourse
Frais d’habillement
APL – ALS
Frais de transport
Pension alimentaire
Frais de téléphone
Autres
Autres
TOTAL
TOTAL
Montant
mensuel
 Pièces à joindre au dossier :
 Avis d’imposition 2014 de l’étudiant ou des
parents ou justificatif de ressources
(fiche de paie…)
 Notification de paiement de la Caisse d’allocations
familiales
 Contrat(s) de travail
 Enveloppe affranchie au tarif en vigueur libellée à
vos nom et adresse
 Justificatifs de charges (quittance de loyer…)
 Avis d’exonération des droits pédagogiques du
Carré International pour le DU Etudes Françaises
 Justificatif/lettre d’hébergement (si
hébergement par une tierce personne)
 Relevé d’Identité Bancaire IBAN-BIC
Lettre motivée obligatoire
Caen, le
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Signature :
UNIVERSITE DE CAEN NORMANDIE – CS 14032 – 14032 CAEN CEDEX 5
Direction des Etudes et de la Vie Etudiante - Tél. 02 31 56 50 55
Votre dossier doit être complet avant le rendez-vous aux services sociaux.
AVIS D’UN SERVICE SOCIAL OBLIGATOIRE : Crous, Médecine Préventive (si vous avez des difficultés
de santé), ou autres services sociaux.
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Date :
Cachet du service social :
Coordonnées :
CROUS :
Campus 1, 23 avenue de Bruxelles
Rez de Chaussée – Accueil
BP 85153
14070 CAEN Cedex 5
Tél : 02.31.56.63.41
[email protected]
Dossier reçu le :
SUMPPS (Médecine préventive) :
Campus 1, 47 avenue de Bruxelles
Bâtiment Médecine, Rez de Chaussée - Accueil
14000 CAEN
Tél : 02.31.56.52.40
[email protected]
Cachet de la DEVE :