Formulaire - acquisition d`un baril récupérateur d`eau de pluie

Transcription

Formulaire - acquisition d`un baril récupérateur d`eau de pluie
Projet pilote pour l’acquisition d'un baril récupérateur d'eau de pluie
La Ville de Marieville met en place un projet pilote pour l’acquisition par ses citoyens d’un baril récupérateur d'eau de pluie. Ce
projet offre une subvention pour l’achat d’un baril de récupération d’eau de pluie jusqu’à un maximum de 25 $. Pour adhérer à ce
projet, veuillez compléter le formulaire suivant, accompagné d’une copie de la facture du fabricant ou du distributeur du baril,
ainsi qu'une preuve de résidence (permis de conduire, compte de taxes, etc.). Faire parvenir vos documents à l’hôtel de Ville
de Marieville au 682, rue Saint-Charles, Marieville, Québec, J3M 1P9 ou par courriel à [email protected]
Nom du ou des propriétaires de l’immeuble résidentiel
Adresse du bâtiment où le ou les barils seront installés (sur le territoire de Marieville seulement)
Code postal
Adresse du propriétaire (si différente de celle où le ou les barils seront installés)
Code postal
Numéro de téléphone (maison)
(autre)
Courriel
Date d’achat :
Nom du marchand (de Marieville exclusivement) :
Home Hardware
Rona
La Coop des Montérégiennes
Jour / Mois / Année
Baril
Nom du fabricant (marque du baril)
Nom et numéro de modèle
X
Nombre de litres
Date :
Signature du propriétaire ou de son représentant autorisé
Jour / Mois / Année
QUANTITÉ LIMITÉE - Pour s'assurer que des subventions sont encore disponibles, visitez le www.ville.marieville.qc.ca. Les
quantités seront mises à jour quotidiennement.
À L’USAGE DE LA VILLE DE MARIEVILLE
NO DE MATRICULE :
DATE FACTURE :
DATE RÉCEPTION DEMANDE :
Jour / Mois / Année
Jour / Mois / Année
COPIE DE FACTURE
MONTANT SOUMIS :
ACCEPTÉ
MONTANT ACCORDÉ :
REFUSÉ
SIGNATURE :