Dossier d`inscription - univers tout

INSCRIPTION
RANDONNEE DU PERE NOEL
5 DECEMBRE 2015
Ø
Le pilote :
Madame
Monsieur
Nom : ……………………………………….. Prénom : ……………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………...
CP : …………………….. Ville : …………………………………………………………………………………..
Tél : …………………………………. Mail : …………………………..…………………………………………
Nom et prénom des accompagnateurs:
………………………………………………………………….……………………………………………………
Ø
Le véhicule (quads et buggys homologués et/ou assurables):
Immatriculation du véhicule : ……………………….……………………………………………………………
Marque/ Modèle : ………………………………………………..………………………………………………..
Cylindré : …………………………………………………………..………………………………………………
Nom de l’assurance : ……………………………………………..………………………………………………
N° de police de l’assurance : …………………………………………………………………………………...
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Le programme :
-
Ø
Rendez-vous chez Univers Tout Terrain à 9h00
Départ de la randonnée vers 9h30
Pause déjeuné dans un restaurant atypique de Provins
Retour au centre d’Univers Tout Terrain vers 17h00 où vous attendra un vin chaud
Remise des prix de la plus belle machine et ouverture des cadeaux du père Noël d’UTT
Super soirée de Noël avec un repas au restaurant
Les tarifs :
65 € pour une machine et un pilote avec randonnée, café d’accueil et repas du midi
30 € par accompagnateur avec randonnée, café d’accueil et repas du midi
90 € pour une machine et un pilote avec randonnée, café d’accueil, repas du midi et repas de Noël
55 € par accompagnateur avec randonnée, café d’accueil repas du midi et repas de Noël
29 € par accompagnateur pour le repas de Noël
12 € par enfant pour le repas de Noël
Montant total : ………………………….. €
Règlement par :
Chèque
Espèces
CB
Je m’engage à :
-
Respecter le code de la route sur l’ensemble de la randonnée
Avoir le permis de conduire
Avoir une machine homologuée et assurée
Respecter les consignes données par le guide
Ne pas tenir responsable Univers tout terrain de tout incident
Ne pas circuler sur la propriété d’autrui
Modérer son accélération lors des passages à proximité des habitations
Signature :
UNIVERS TOUT TERRAIN
Aérodrome – Route de Choisy
77 320 LA FERTE GAUCHER
Tél : 06.09.27.54.37 – 01.64.65.64.88
N° Siret : 499 829 679 00012