Fiche sanitaire - Id vacances adaptées

FICHE de RENSEIGNEMENTS i d Vacances Adaptées [email protected]
100, rue Edouard Branly Bat. A Eurêka 59500 DOUAI
Tél : 09-53-54-04-45 /Portable : 06-95-92-75-82 / Réf :MS002
Informations complémentaires importantes :
Nom et prénom (vacancier)
Adresse :
photo
Date de naissance :
AUTONOMIE :
Très bonne □
Etes- vous déjà parti en vacances avec un groupe ?
□ oui
Sur le séjour, partez-vous en couple ?
□ oui
Si oui avec :
Fait sa toilette ?
□ seul(e)
□ sous surveillance
Bonne □
□ non
□ non
Moyenne □
□ avec aide effective
□ soin infirmier
Faible □
Recommandations particulières pour la toilette :..............................................................................................................
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□ oui
□ avec aide
□ oui
□ avec aide
□ oui
□ non
□ seul(e) sans intervention
ou par semaine :
□ oui
□ un peu
□ oui
□ un peu
□ oui
□ non
□ oui
□ non
S’habille seul(e) ?
Change ses vêtements seul(e) ?
Sait reconnaitre ses vêtements ?
Argent de poche géré :
Précisez : Quelle somme par jour :
Problèmes de repères dans le temps ?
Problèmes de repères dans l’espace ?
Peut rester seul(e) sur le lieu du séjour ?
Peut sortir en ville seul(e) (après repérage) ?
□ non
□ non
(merci de marquer le linge)
□ avec aide
□ un tiers
□ non
□ non
OBSERVATIONS DIVERSES :
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Communication :
Sait lire ?
Sait écrire ?
Difficultés d’élocution ?
Si oui, sait-il-elle se faire comprendre ?
Problème de vue ?
Problème d’audition ?
Est capable d’exprimer clairement ses désirs ?
A-t-il-elle tendance à s 'isoler ?
□ un peu
□ un peu
□ un peu
□ oui
□ oui
□ un peu
□ oui
□ oui
□ oui
□ oui
□ oui
□ non
□ lunettes
□ oui
□ non
□ non
□ non
□ non
□ non
Si oui Comment :
□ lentilles
□ non
□ non
OBSERVATIONS DIVERSES :
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Comportement
Sociabilité générale :
relation avec le groupe :
Avec l’encadrement :
Trouble du comportement :
Agressivité :
Fugueur :
A déjà fait une tentative de suicide :
très bonne □
très bonne □
très bonne □
□ oui
□ oui
□ oui
□ oui
bonne □
bonne □
bonne □
□ non
□ non
□ non
□ non
moyenne □
moyenne □
moyenne □
si oui : physique □
Verbale □
si oui date de la dernière tentative
OBSERVATIONS DIVERSES : ..............................................................................................................................................
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I D V A - 100, rue Edouard Branly Bat. A Eurêka 59500 DOUAI
e-mail : [email protected]
ASSOCIATION LOI 1901 DECLARE EN PREFECTURE N° W593003 223 / AGREMENT TOURISME IMO .59120045
AGREMENT VACANCES ADAPTEES ORGANISEES DU 10 DECEMBRE 2012 / SIRET :752 773 218 00017
Motricité
□ sportif(ve)
□ bon marcheur(euse)
fatigable ?
□ rapidement
Capable de monter et descendre des escaliers ?
Sait nager ?
□ oui
□ non
Contre indication à la baignade ?
Appareillage spécifique ?
Accepte de dormir en haut d’un lit superposé ?
SEJOUR HIVER niveau de ski
□ sans difficulté sur de petites promenades
□ moyennement
□ peu
□ oui
□ non
sait faire du vélo ?
□ oui
□ oui
□ non
□ oui
lequel :
□ oui
□ bon
□ Moyen
□ aide ponctuelle
□ non
Laquelle ?
□ non
□ non
□ faible
□ pas du tout
OBSERVATIONS DIVERSES : .....................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................................
JE SOUHAITERAI faire sur place :…………………………………...........................…..................................................................................
JE NE SOUHAITERAI pas faire :.......................................................................................................................................................
Divers
L’alcool est il autorisé ?
□oui
□ non
Si oui, est-il-elle capable de gérer sa consommation seul(e) ?
Fumeur :
□ oui
□ non
Fait la sieste :
□ oui
□ non
Se lève tôt (avant 7 heures) :
□ oui
□ non
Se couche tôt (avant 22 heures) :
□ oui
□ non
Sommeil :
□ normal □ léger
Appareil dentaire :
□ oui
□ non
□ limitée
□ oui
Combien ? :
Quantité :
□ non
Gros fumeur, prévoir argent de poche
□ agité
si oui nettoie seul :
□ oui
□ non
OBSERVATIONS DIVERSES :
…..........................................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................
Renseignements médicaux :
Groupe sanguin : ….........................
Traitement médical :
Si oui, autonomie pour la prise du
traitement ?
Injection durant le séjour :
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ oui
date :
Soins infirmiers durant le séjour :
Epileptique :
Enurétique :
Encoprétique :
Cardiaque :
Diabétique :
Déviance sexuelle :
Contraceptif :
□ oui (photocopie ordonnance)
□ oui
□ oui
□ oui
□ oui
□ oui
□ oui
□ oui
□ non
□ Stabilisée
□nuit
□ non
□ non
□ non
□ non
□ non
□ non
□ non
□ jour
□ non
gère seule
□ oui
□ non
Régime alimentaire particulier : □ oui
□ non
si oui détaillez
….........................................................................................................................................................................................
OBSERVATIONS DIVERSES :
….........................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................
Je soussigné (e)...........................................................................agissant en qualité de …...............................................................
…....................................déclare exacts, les renseignements portés ci dessus.
Fait à …............................. Le, …......../............/.............
Signature(s)
I D V A - 100, rue Edouard Branly Bat. A Eurêka 59500 DOUAI
e-mail : [email protected]
ASSOCIATION LOI 1901 DECLARE EN PREFECTURE N° W593003 223 / AGREMENT TOURISME IMO .59120045
AGREMENT VACANCES ADAPTEES ORGANISEES DU 10 DECEMBRE 2012 / SIRET :752 773 218 00017