Request for voluntary federal income tax deductions

Service
Canada
PROTÉGÉ B (une fois rempli)
DEMANDE DE RETENUE VOLONTAIRE D'IMPÔT FÉDÉRAL
Régime de pensions du Canada (RPC) et Sécurité de la vieillesse (SV)
1. Numéro d'assurance sociale 2.
M.
Mme
Prénom, initiale et nom de famille
Mlle
3. Adresse de domicile
N°, rue, app., B.P., R.R.
Ville ou Village
Province ou territoire
Pays - si ce n'est pas le Canada
Numéro de téléphone à la maison
Code Postal
Numéro de téléphone au travail
4. Demande de retenue volontaire d'impôt
*Ce service s'adresse uniquement aux résidents du Canada
- Les prestations du RPC et de la SV sont des revenus imposables. Vous devriez examiner votre
situation fiscale avant de décider d'un montant. Si vous désirez que nous effectuions des
retenues d'impôt volontaires, vous pouvez décider d'un montant ou d'un pourcentage
maintenant et le faire changer à une date ultérieure.
- Veuillez choisir l'une ou l'autre des deux options suivantes pour que votre montant de retenue
mensuelle :
- soit établi à, indiquez le montant exact en dollars ou en pourcentage qui devra être retenu (si
aucune retenue volontaire d'impôt n'est prélevée de votre versement mensuel actuellement);
- soit changé à (modifier la retenue), indiquez le montant exact en dollars ou en pourcentage
qui devra être retenu dorénavant.
Cochez la case appropriée pour indiquer si vous demandez des retenues volontaires d'impôt sur
votre versement mensuel du Régime de pensions du Canada et/ou de la Sécurité de la vieillesse.
Ensuite, inscrivez le montant de la déduction en dollars ou en pourcentage.
Régime de pensions du Canada (RPC)
Sécurité de la vieillesse (SV)
Soit établi à
$ ou
%
Soit établi à
$ ou
%
Soit changé à
$ ou
%
Soit changé à
$ ou
%
X
Année
Signature
Mois
Jour
À L'USAGE EXCLUSIF DU BUREAU
NAS DE RENVOI
BCON/RÉGION
Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et
Développement des compétences Canada pour le gouvernement du Canada.
SC ISP-3520 (2013-05-13) F
Available in English
Service
Canada
Bureaux de Service Canada
Régime de pensions du Canada
Envoyer vos formulaires :
Au bureau de Service Canada le plus près de chez vous.
De l'extérieur du Canada : Au bureau de Service Canada de votre dernière province de résidence.
Besoin d'aide à remplir les formulaires?
Canada ou États-Unis : 1-800-277-9915
Tous les autres pays : 613-990-2244 (nous acceptons les frais virés)
ATS : 1-800-255-4786
Important : Ayez votre numéro d'assurance sociale à portée de la main.
TERRE-NEUVE-ET-LABRADOR
Service Canada
CP 9430 Succursale A
St. John's NL A1A 2Y5
CANADA
ÎLE-DU-PRINCE-ÉDOUARD
Service Canada
CP 8000 Succursale Central
Charlottetown PE C1A 8K1
CANADA
NOUVELLE-ÉCOSSE
Service Canada
CP 1687 Succursale Central
Halifax NS B3J 3J4
CANADA
NOUVEAU-BRUNSWICK ET QUÉBEC
Service Canada
CP 250 Succursale A
Fredericton NB E3B 4Z6
CANADA
ONTARIO
Pour les codes postaux commençant par
« L, M ou N »
Service Canada
CP 5100 Succursale D
Scarborough ON M1R 5C8
CANADA
ONTARIO
Pour les codes postaux commençant par
« K ou P »
Service Canada
CP 2013 Succursale Main
Timmins ON P4N 8C8
CANADA
MANITOBA ET SASKATCHEWAN
Service Canada
CP 818 Succursale Main
Winnipeg MB R3C 2N4
CANADA
ALBERTA / TERRITOIRES DU NORD-OUEST
ET NUNAVUT
Service Canada
CP 2710 Succursale Main
Edmonton AB T5J 2G4
CANADA
COLOMBIE-BRITANNIQUE ET YUKON
Service Canada
CP 1177 Succursale CSC
Victoria BC V8W 2V2
CANADA
Available in English
SC ISP-3501-CPP (2011-11-15) F