Conduite à tenir devant la découverte fortuite d`une

DÉCOUVERTE FORTUITE D’UN KYSTE OVARIEN
SUSPECT LORS D’UNE LAPAROSCOPIE: QUE FAIRE?
Dr. Daniela Huber
Unité d’onco-gynécologie chirurgicale, HUG Genève
XXème Symposium de l’ARSCC, 27 avril 2012
Fondation pour les Nouvelles Technologies Chirurgicales-FNTC, Carouge
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

Découverte fortuite:
Au décours de l’examen clinique
 Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif
 Intra-opératoire dans le contexte d’une autre indication chirurgicale


Complications:






Torsion
Hémorragie intra kystique
Rupture de kyste
Compressions des organes de voisinage (vessie, uretère, rectum,
vaisseaux pelviens…)
Infection secondaire
Ascite
IMAGERIE
Echographie endovaginale: examen de référence, à coupler
par un temps sus pubien








Taille, forme
Contenu (anéchogène, hypoéchogène, échogène, mixte)
Renforcement/ atténuation postérieure
Epaisseur des parois et des septa (3 mm)
Végétations intra/ extra kystique
Doppler (plus important en ménopause, IR>0.5)
Ascite, implants péritonéaux
TV échographique
Score:
Pelvic Mass Score (PMS) Rossi et al. 2011
 Risk of Malignancy Index (RMI) Torres et al 2002

Sensibilité 86-91%, Spécificité 68-83%
IRM/ CT
Pas de place initialement au scanner et à l’IRM:
 IRM :
masse pelvienne d’origine indéterminée en échographie
 meilleure caractérisation de la masse ovarienne
 recherche d’adénopathies pelviennes et lombo-aortiques


CT :

n’est pas un examen à visée diagnostique, mais indiqué
dans le bilan d’extension, à la recherche des métastases
 hépatiques
 pulmonaires
 péritonéales
Pas de place actuellement pour PET-CT dans le bilan
d’imagerie initial d’une masse annexielle
IRM/ CT
INCa, cancer de l’ovaire, recommandations janvier 2010
CA 125

CA 125
fait partie du bilan initial d’une masse annexielle
 valeur normale <35 kU/l
 augmenté dans ~80% des cancers de l’ovaire (~50%
des cancers d’ovaire stade I), mais aussi dans le
cancer

de l’endomètre/ du sein
 pulmonaire/ pancréatique/ digestive


augmenté dans les pathologies gynécologiques
bénignes (endométriose, myomes), pathologies
hépatiques, rénales, gastro-entérites, pneumonie,
pleurésie, pendant la grossesse, 1% des patients en
bonne santé
CA 125

CA125:

Sensibilité 94%, spécificité 71%
(Yedema CA, Kenemans P, Wobbes T, et al. Use of serum tumor markers
in the differential diagnosis between ovarian and colorectal
adenocarcinomas. Tumour Biol 1992;13:18-26)
Si CEA négatif (<5ng/ml), CA125 >35kU/l sensibilité
81%, spécificité 100%
 Si CA125 (kU/l) / CEA (ng/ml) > 25, sensibilité de 91% et
spécificité 100%
 Si CA 125/ CEA < 25 bilan d’extension:

• Mammographie
• Gastro-duodénoscopie/ colonoscopie

Si CA 125 >35kU/l: prise en charge chirurgicale
indépendamment de la taille de la masse annexielle
PRISE EN CHARGE

Kyste liquidien pur, uniloculaire, asymptomatique, <10 cm
chez une patiente pré-ménopausée avec CA 125< 35kU/l




CHIRURGICALE
Expectative avec contrôle US dans 2-3 mois (70% résolution
spontanée)
Prise en charge chirurgicale si persistance, augmentation de taille,
apparition de signes US suspects ou symptômes (ACGO Practice
Bulletin no 110: Management of Adnexal Mass 2007)
pas d’avantage pour un traitement oestro-progestatif ( ACGO
Practice Bulletin no 110: non contraceptive use of Hormonal
contraceptive 2010)
Prise en charge chirurgicale d’emblée si:





Taille >10 cm
suspect en US
post ménopause (expectative 2 mois possible si CA 125 normal)
CA 125 >35kU/l
symptomatique (douleurs abdominales, compression d’organe de
voisinage, etc)
TRAITEMENT
LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES BÉNIGNES
Laparoscopie diagnostique et opératoire

Installation:


décubitus dorsal, position gynécologique, sonde urinaire à
demeure
Insufflation par open-laparoscopie/ l’aiguille de Verres :
transombilical/ 2-3 cm sus-ombilical
 point de Palmer (hypochondre gauche)
 au travers du 9ème ou 10ème espace intercostal

www.websurg.com
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES
BÉNINES
Exploration de la grande cavité péritonéale :


Identifier:
 lésions associées
 hémopéritoine/ ascite
 implants péritonéaux
Cytologie péritonéale
 directe (aspiration de liquide ascite)
 indirecte (rinçage et aspiration du liquide de rinçage)
TRAITEMENT
LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES BÉNINES
Exploration intra-opératoire du kyste ovarien
Kyste ovarien organique bénin
Kyste ovarien fonctionnel
Paroi épaisse
Paroi fine
Lig. utéro-ovarien allongé
Lig. Utéro-ovarien normal
Vascularisation « comb-like »
Vascularisation « coral-like »
Contenu trouble/mucineux/clair/dermoïde
Contenu clair
Surface interne lisse
Surface interne rétinoïde
Kystectomie facile
Kystectomie difficile/impossible
Kystectomie/ annexectomie
Kystotomie avec biopsie de la paroi
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES
BÉNINES

La ponction seule des kystes ovariens n’est pas recommandée:

10-65% des cytologies seront bénignes malgré la malignité de la
masse ovarienne
récurrence élevée des masses ovariennes

(Mahdavi et al. Laparoscopic management of ovarian cyst Obstet Gynecol Clin North Am 2004)

Traitement chirurgical: kystectomie intra péritonéale vs
ponction contrôlée



Idéalement: Kystectomie intra péritonéale sans ouverture de la paroi
du kyste et en préservant au maximum la corticale ovarienne
Si kyste ovarien de grande taille, uniloculaire, liquidien pur, CA 125
normal, ponction avec aspiration du contenu et kystectomie
Contamination péritonéale plus importante si rupture spontanée par
rapport à la ponction contrôlée
(Mahdavi et al. Laparoscopic management of ovarian cyst Obstet Gynecol Clin North Am 2004)
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES
BÉNIGNES
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES
BÉNIGNE
Ablation du kyste ou de l’annexe dans un sac (endobag)
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES
1545 patientes avec cancer ovarien stade FIGO I- étude rétrospective
•Cytologie péritonéale pas faite
dans tous les cas
•Pas de biopsie systématique
du péritoine des coupoles
diaphragmatiques
•Pas de curage pelvien et paraaortique systématique
•Pas de différence entre la
ponction et la rupture du kyste
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES


Critères de malignité:
 Végétations extra-kystiques
 Végétations intra-kystiques
 Vascularisation abondante et anarchique
 Contenu liquidien trouble
 Ascite en quantité importante
 Implants péritonéaux
Exploration per-opératoire du kyste, de l’ovaire
controlatéral, du péritoine (coupoles diaphragmatiques,
péritoine pelvien, gouttières pariéto-coliques, mésentère)
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES

Cytologie péritonéale:




directe
indirecte
Ablation de la masse dans un endo-bag
 trans-parietal (après ponction dans l’endobag)
 mini-laparotomie
 cul de sac de Douglas (boule de Spuler)
Examen extemporané
 de la pièce d’exérèse et/ ou
 des implants péritonéaux
Examen extemporané: cancer ovarien
Non
Candidate
chirurgie
primaire?
Non
Equipe
entrainée sur
place?
Oui
Oui
résidu tumoral
nul ou <1cm
Consentement éclairé préopératoire?
Non
STOP: pas de laparo-conversion!
Oui
CT néo-adjuvante
Chirurgie de cytoreduction
primaire
PO détaillé, images intra opératoires,
CA 125, CT thoraco-abdomino-pelvien,
consultation onco-gyn en urgence
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES
JNCI J Natl Cancer Inst (1 February 2006) 98 (3): 172-180.
among patients diagnosed with early-stage disease, those operated on by gynecologic
oncologists had better processes of care than those operated on by general gynecologists
or general surgeons
although patients operated on by gynecologic oncologists tended to have more advanced
disease at diagnosis, their survival rates were similar to those of patients operated on by
general gynecologists and better than those of patients operated on by general surgeons.
the rates of complete staging at initial ovarian cancer operations depend on the
specialty of the surgeon and range from 35% for general surgeons to 52% for general
gynecologists and 97% for gynecologic oncologists.
it is preferable for ovarian cancer patients to be operated on by gynecologic
oncologists when possible.
LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE DANS LE CANCER OVARIEN PRÉCOCE

La place de la laparoscopie dans le management des cancers
gynécologiques a augmenté de 7% à 90% (endomètre, cervical, ovaire
stade précoce)
Ghezzi et al. Laparoscopy versus laparotomy for the surgical management
of apparent early stage ovarian cancer. Gynecol Oncol 2007;105:409-13

Staging dans le cancer ovarien:









laparotomie médiane
cytologie péritonéale
hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale,
l’omentectomie,
appendicectomie,
cytoreduction agressive
curage ganglionnaire retro péritonéal
biopsies péritonéales multiples
La laparotomie médiane pubo-xyphoidiene confère une bonne
exposition permettant l’exploration du pelvis, de l’abdomen supérieur,
des toutes surfaces péritonéales incluant les coupoles
diaphragmatiques, le mésentère, l’intestin et l’espace retro péritonéal.
LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE DANS LE CANCER OVARIEN PRÉCOCE
Réference
No
patie
nt
Operative
time
Conversio
n
laparotom
y
Upstaged
Pelvicpara Ao
nodes
Complicat
ions
Hospital
stay
Follow-up
Progressi
on-free
survival
Overall
survival
Tozzi et al
24
176
-
0
19.8
1
7
46.4 mo
22 (91.6)
24 (100)
Spirtos et al
58
171.9
17
8
18.6
11
3.35
-
-
-
Colomer et
al
20
223
1
4
18
1
3
24.7
19
20
Jung et al
24
253.7
0
10
22.5
1
10.6
10
23
23
Nezhat et al
36
229
0
7
14.8
4
2.37
55.9
33
36
David et al., Role of minimal invasive surgery in staging of ovarian cancer. Current Treatment Option in
Oncology (2011) 12:217 229
LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE DANS LE CANCER OVARIEN PRÉCOCE



Les pertes sanguines peropératoires, la durée d’hospitalisation et la
récupération postopératoire sont en faveur de l’approche par
laparoscopie
Le nombre des ganglions prélevés et la taille des omentectomies est
similaire pour la laparotomie et la laparotomie
L’intervalle entre la chirurgie et la chimiothérapie adjuvante est
raccourci pour le group laparoscopie
(Park et al Comparaison of laparoscopy and laparotomy in surgical staging of
early –stage ovarian and fallopian tubal cancer. Ann Surg Oncol 2008;15 20129)


Le staging du cancer ovarien précoce (FIGO I) par laparoscopie parait
faisable dans les mains d’une équipe oncologique entrainée
Des études prospectives, randomisées sont nécessaires pour confirmer
cette observation.
DÉFIS ET PIÈGES POTENTIELS

Sous stadification (environ 31% des patientes présumées en stade
précoce sont up-staged après prise en charge par équipe spécialisée)




DE L’APPROCHE LAPAROSCOPIQUE
Accès laparoscopique difficile
 région postérieure des coupoles diaphragmatiques
 espace retro péritonéal
 au niveau du hil hépatique, de l’artère mésentérique supérieure, de la rate
Limites liés à l’instrumentation laparoscopique et à l’exposition
Limites liées à l’expérience chirurgicale/ laparoscopique
Dissémination intra péritonéale



Position Trendelenbourg
Lavage-aspiration pendant laparoscopie
Rupture du kyste avec écoulement intra péritonéal
DÉFIS ET PIÈGES POTENTIELS

DE L’APPROCHE LAPAROSCOPIQUE
Métastases des orifices de trocart par contamination directe ou
par aérosolisation des cellules tumorales


incidence 1-2% (plus fréquent pour des patients avec des stades
avancées et carcinose péritonéale- jusqu’à 16%)
les métastases sur les orifices de trocart ne semblent pas
influencer la survie globale (Vergote et al Port site metastasis after open
laparoscopy: a 173 patients with advanced stage ovarian carcinoma Int J Gynecol
Cancer. 2005;15 776-9)

Le rôle du pneumopéritoine CO2 dans la croissance tumoraledonnes controversées:

In vitro: augmentation de la croissance et du potentiel
métastatique (lignée SKOV-3) vs augmentation de l’apoptose et
inhibition de la prolifération cellulaire dans d’autres études
Zhang et al Influence of CO2 pneumoperitoneum enviroment on adhesion and
metastasis of human ovarian cancer cell line Surg Endosc 2009;23 108-12

In vivo: pas d’effet sur la dissémination tumorale
Azuar et al. Impact of surgical peritoneal environement on postoperative tumor
growth and dissemination in a preimplanted tumor model Surg Endosc2009; 23
1733-9
Abu-Rustoum et al. The effects of CO2 pneumoperitoneum on the survival of women
with persistent metastatic ovarian cancer Gynecol Oncol 2003
LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE
DANS LE TRAITEMENT DU CANCER OVARIEN STADE
AVANCÉ

Le traitement chirurgical du cancer ovarien épithélial:









laparotomie médiane
cytologie péritonéale
hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
omentectomie infra et supra méso-colique
appendicectomie
cytoreduction tumorale agressive
curage ganglionnaire pelvien et para-aortique
biopsies péritonéales multiples (gouttières pariéto-coliques, coupoles
diaphragmatiques, Douglas, péritoine pré-vésical, adhérences suspectes )
Résidu tumoral : le facteur indépendant le plus important pour la survie globale
 But: résidu tumoral macroscopique nul
 chirurgie optimale < 1 cm
LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE
DANS LE CANCER OVARIEN STADE AVANCÉ
Résidu tumoral:


Von Georgi et al. Influence of surgery and postoperative therapy and
tumor characteristics on patient prognosis in advanced ovarian
carcinomas Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Dec 10;111(2):189-96.
Bristow et al. Survival effect of Maximum Cytoreductive Surgery for
advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis J
Clin Oncol 2002;20 (5) 1248-52



Survie globale supérieure pour les patientes avec résidu tumoral microscopique ou
mois de 0.5 cm
Chaque 10% de plus de réduction du résidu tumoral augmente de 5.5% la survie
médiane
Vergote et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary debulking surgery in
advanced ovarian carcinoma: a retrospective analysis of 285 patients
Gynecol Oncol 1998;71 (3) 431-36:

différence en survie en estimant la quantité en grammes du résidu tumoral:
 <1g: ~30 mois
 >10g: ~12 mois
Suspicion de cancer ovarien stade avancé
(ascite + implants péritonéaux + masse abdomino-pelvienne)
+/- IRM, bilan d'extension (CT thoraco-abdomino-pelvien)
CA 125, consultation préopératoire avec chirurgien oncologue
Oui
Chirurgie
possible?
Non
Biopsie sous CT/US
Laparoscopie pour biopsie et
confirmation d’origine
ovarienne
Oui
Résecable?
Non
résidu tumoral
nul ou <1cm
chirurgie de
cytoreduction
primaire
Ponction ascite
CT néo-adjuvante
Oui
Réponse
clinique?
Non
après 3 cycles CT
(CA 125, CT)
CT néoadjuvante
chirurgie de
cytoreduction
d'intervalle
inclusion en
protocoles
expérimentaux
CONCLUSIONS
Masse annexielle suspecte découverte fortuitement en
laparoscopie, que faire?

Si carcinose péritonéale découverte au moment de la laparoscopie
diagnostique: mettre les trocarts instrumentaux sur la ligne
médiane (pour permettre la résection des orifices de trocart au cours
de la chirurgie de cytoreduction)

Cytologie péritonéale

Prélèvement per-opératoire du CA 125 (si pas fait en préopératoire)

Masse annexielle suspecte:

utilisation d’endobag (prévenir la contamination de la cavité
péritonéale)

pas de biopsie/ponction/morcelation de la masse suspecte

biopsies des implants péritonéaux/ implants epiploïques
CONCLUSIONS
Masse annexielle suspecte découverte fortuitement en
laparoscopie, que faire?


Examen extemporanée:
Si cancer/ tumeur ovarienne borderline:

Chirurgie de cytoreduction primaire si consentement éclairé
préopératoire (par laparoscopie/-tomie) et équipe entrainée sur
place

Si pas de chirurgien oncologue disponible et/ou pas de
consentement éclairé préopératoire pour chirurgie radicale:
STOP: pas de laparo-conversion!





Rapport opératoire complet
Images intra-opératoires
Consultation chirurgie oncologique rapidement
Bilan d’extension par CT thoraco-abdomino-pelvien, CA 125 +/- CEA
Chirurgie dans les 10 jours vs chimiothérapie néo-adjuvante
Merci!