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VILLE DE DIJON
DIRECTION DE LA JEUNESSE
47, RUE BERLIER - 21000 DIJON
Tél : 03.80.74 51 51 fax : 03.80.74 71 53
ACCUEIL DE LOISIRS EXTRASCOLAIRE / PERISCOLAIRE 200.. / 200..
FICHE SANITAIRE ET DE LIAISON
Accueil de loisirs extrascolaire (mercredi + vacances) : ________________ q Elémentaire
Accueil périscolaire fréquenté (école) : __________________________ q Elémentaire
Enfant concerné
NOM :
Prénom :
Sexe :
M
Date de naissance :
Adresse :
q Maternelle
q Maternelle
Responsable légal
NOM :
Prénom :
Adresse :
F
N° tél. personnel :
N° tél. professionnel :
Père :
Mère :
NOM et téléphone du médecin traitant :
N° tél. portable :
Père :
Mère :
E-mail : __________________________________________________________________
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l’accueil de l’enfant.
Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé.
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
1° VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant)
VACCINS
OBLIGATOIRES
OUI
NON
DATES DES
DERNIERS
RAPPELS
VACCINS
RECOMMANDES
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
ou DT polio
ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole
Coqueluche
ROR
Autres (préciser)
Joindre un certificat de contre indication du vaccin dans le cas où l’enfant n’a pas été immunisé par les vaccins obligatoires.
ATTENTION : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.
En cas de photocopies du carnet de santé, merci de rajouter les nom et prénom de l'enfant, ainsi que
l'école d'affectation.
2° MALADIES CONTRACTEES
RUBEOLE
VARICELLE
ANGINE
O oui O non
O oui O non
O rarement
O fréquemment
COQUELUCHE
OREILLONS
SCARLATINE
O oui O non
O oui O non
O oui O non
OTITE
O rarement
O fréquemment
ROUGEOLE
O oui O non
RHUMATISME AIGU ARTICULAIRE
O oui
O non
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Tél : 03.80.74 51 51 fax : 03.80.74 71 53
3° PROBLEME MEDICAL OU ALLERGIQUE
ASTHME
O oui
O non
MEDICAMENTEUSES
O oui
O non
ALIMENTAIRES
O oui
O non
AUTRES
O oui
O non
PRECISER LA CAUSE DE L’ALLERGIE OU DES DIFFICULTES DE SANTE ET LA CONDUITE A
TENIR Si votre enfant présente un problème d’allergie ou d’intolérance alimentaire, ou de troubles de la
santé évoluant sur une longue période (à l’exclusion des maladies aiguës ), un Projet d’Accueil Individualisé
devra être mis en place entre la famille, la structure et un médecin.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
4° INFORMATIONS IMPORTANTES
Préciser si l’enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc.
_________________________________________________________________________________________
Existe-t-il des contre-indications médicales pour la pratique de certaines activités O oui
O non
Si oui, lesquelles____________________________________________________________________________
5° AUTORISATIONS
Je soussigné (e)
Père - Mère : Autorise les personnes ci-dessous (impérativement âgées de + 15 ans) à venir rechercher mon
enfant à l’accueil périscolaire (matin et/ou soir) (pièce d’identité à présenter, la première fois)
Nom
Téléphone
Adresse
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Attention, seules les personnes mentionnées sur cette liste seront autorisées à reprendre les enfants.
LE RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT DECLARE EXACTS LES RENSEIGNEMENTS PORTES
SUR CETTE FICHE ET AUTORISE LE RESPONSABLE A PRENDRE, LE CAS ECHEANT, TOUTES
MESURES (hospitalisation, anesthésie, intervention chirurgicale) RENDUES NECESSAIRES PAR
L’ETAT DE L’ENFANT.
FAIT LE :
SIGNATURE :