Annexe 2 - IntraHealth International

Table of Contents
Remerciements .................................................................................................................................................2 Liste d’acronymes .............................................................................................................................................3 Introduction .......................................................................................................................................................4 Méthodologie .....................................................................................................................................................6 Qu’a-t-on accompli ? ........................................................................................................................................7 Une plus grande utilisation des méthodes contraceptives.................................................................. 7 D’autres améliorations en matière de santé .......................................................................................... 9 Qu’a-t-on entrepris ? .......................................................................................................................................9 Partenaires clés en planification familiale ............................................................................................. 11 Appui politique et gouvernemental ....................................................................................................... 12 Leadership .............................................................................................................................................. 12 Décentralisation .................................................................................................................................... 14 Coordination ......................................................................................................................................... 15 Approvisionnements................................................................................................................................. 16 Services ........................................................................................................................................................ 17 Compétences......................................................................................................................................... 19 Motivation .............................................................................................................................................. 21 Liens ......................................................................................................................................................... 23 Demande ..................................................................................................................................................... 26 Conclusions ..................................................................................................................................................... 29 Enseignements à tirer ............................................................................................................................... 29 Ecarts et défis principaux ........................................................................................................................ 31 Annexe 1 : Références.................................................................................................................................. 33 Annexe 2 : Liste des personnes interrogées ........................................................................................... 36 Juin 2008
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Remerciements
L’auteur tient à remercier toutes les personnes ayant contribué à la rédaction de ce rapport. Si
une multitude d’individus est nécessaire à l’amélioration de la planification familiale au Rwanda, il
en faut tout autant pour parvenir à raconter leur histoire.
Tout d’abord, ce rapport n’aurait pu voir le jour si bon nombre de personnes n’y avaient pas
consacré leur temps et apporté leurs idées. Ce document est rempli de leurs contributions et
leurs noms figurent dans l’annexe 2.
Le personnel d’IntraHealth International, aussi bien dans les bureaux à Kigali qu’au siège en
Caroline du Nord, a participé à différents aspects du projet, allant de la planification à la
logistique, en passant par l’analyse et la rédaction. Nous tenons à remercier tout
particulièrement Sara Stratton et Jana Scislowicz en Caroline du Nord, ainsi que Laura
Hoemeke et Laura Shemeza au Rwanda, pour leur aide inestimable.
Enfin, nous souhaitons adresser nos plus sincères remerciements à la Fondation William et
Flora Hewlett, car elle ne cesse de soutenir les efforts déployés, à travers le monde, en matière
de planification familiale.
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Liste d’acronymes
ARBEF
CTB
CHAMP
TPC
ACP
DFID
DHS
FID
AMPD
SDERP
PF
FPTWG
GTZ
VIH
IEC
IPPF
DIU
MINISANTE
MSH
ONG
ONAPO
PAQ
FBP
PEPFAR
PTME
SR
RPRPD
TFT
UNFPA
USAID
OMS
Juin 2008
Association Rwandaise pour le Bien-être Familial
Coopération technique belge
Programme de mobilisation communautaire et de lute contre le VIH/SIDA
Taux de prévalence contraceptive
Indicateur années-couple de protection
Ministère britannique pour le développement international
Etude démographique et sanitaire
Fonds d’Incitation des Districts
l’acétate de médroxyprogestérone-dépôt
Stratégie de développement économique et de réduction de la pauvreté
Planification familiale
Groupe de travail technique sur la planification familiale
Deutsche Gesellschaft für technische Zusammenarbeit
Virus d’immunodéficience humaine
Information, Education et Communication
Fédération internationale pour la planification familiale
Dispositif Intra-utérin
Ministère de la Santé
Management Sciences for Health
Organisation non-gouvernementale
Office national pour la population
Partenariat pour l’Amélioration de la Qualité
Financement basé sur la performance
Plan d’urgence du Président américain dans la lute contre le VIH/SIDA
Prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
Santé de la reproduction
Réseau des parlementaires rwandais pour la population et le développement
Taux de fertilité total
Fonds des Nations Unies pour les Populations
Agence des Etats-Unis pour le développement international
Organisation Mondiale de la Santé
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Introduction
« La planification familiale est un outil au développement, » affirme le Ministre rwandais de la
Santé. L’expérience du Rwanda au cours des dernières années montre le rôle crucial qu’elle
peut jouer dans le développement d’un pays et les défis à relever pour qu’elle soit efficace. Et
des défis, ce petit pays aux milles collines en regorge.
Quatorze années se sont écoulées depuis la fin du génocide.
Mais en visitant le Centre Mémorial de Kigali, on comprend pourquoi les souffrances du passé
sont toujours aussi présentes. Quatorze ans, c’était hier.
Et pourtant, le Rwanda a accompli énormément durant cette courte période, en particulier en
matière de planification familiale.
Avant le génocide, une étude démographique et sanitaire (DHS), menée en 1992, a révélé que
13% des femmes mariées utilisaient des méthodes de contraception modernes, avant de
retomber à 4% en 2000, suite à la destruction d’une grande partie de l’infrastructure du pays.
En 2005, l’utilisation des contraceptifs est revenue à 10%. Les premiers résultats d’une miniétude démographique et sanitaire conduite au début 2008, indiquent que ce taux a presque
triplé, atteignant aujourd’hui 27%.
Plan du Rwanda et indicateurs clés 1
Population : 9,3 millions
Taux de fertilité total (TFT) : 5.5
Taux de prévalence contraceptive (TPC) : 27%
Taux d’urbanisme : 17%
Densité de population : 355 habitants au km²
Taux de mortalité infantile : 62
Taux de mortalité maternelle : 750
Prévalence du VIH (15 à 49 ans) : 3%
Tout cela a été accompli en dépit d’obstacles, à première vue, insurmontables. Au-delà de la
reconstruction du système sanitaire national, il existait d’innombrables barrières culturelles et
1
Données provenant de la World Population Data Sheet 2007 du Population Reference Bureau, excepté pour le
taux de mortalité maternelle qui est issu de l’étude démographique et sanitaire (DHS) de 2005 et le TPC, TPT, et
TMI qui sont tirés de la mini étude DHS de 2008.
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sociales à franchir. En effet, après avoir si souvent fait face à la mort, la population voulait
reprendre goût à la vie. « Le gouvernement n’osait pas parler de planification familiale car
beaucoup de gens venaient de perdre des êtres qui leur étaient chers », explique un membre de
l’USAID. La culture rwandaise a toujours été foncièrement pronataliste. Durant les mariages
traditionnels, « on trinque à la fécondité, en souhaitant aux jeunes mariés d’avoir beaucoup de
fils et de filles ». Et l’église catholique s’est toujours insurgée contre la planification familiale.
Malgré ce contexte, le Président Kagame a déclaré que la planification familiale devait devenir
une priorité. D’après le Ministre de la Santé, « la planification familiale est la priorité numéro un.
Mais ce n’est pas le tout d’en parler, il faut aussi la mettre en place ».
Evolution du taux prévalence des méthodes de contraception modernes parmi les
femmes mariées au Rwanda,
DHS 1992-2008
Comment en est-on arrivé là ?
Cela s’explique par un travail acharné, l’engagement du gouvernement, les efforts de
coordination et la création de partenariats et par le fait que la planification familiale soit
considérée comme quelque chose d’essentiel dans le pays le plus densément peuplé d’Afrique.
Avec 355 habitants au km², contre 32 de moyenne dans l’ensemble de l’Afrique subsaharienne,
« on ne peut pas faire un pas, sans rencontrer quelqu’un », constate un bailleur de fonds.
Le gouvernement reconnait que la planification familiale est nécessaire à la réduction de la
pauvreté et au développement du pays. Les objectifs sont ambitieux et la vitesse à laquelle le
Rwanda progresse, en particulier au cours des dernières années, est surprenante. L’idée est que
« plus vite on avance, plus vite on laissera le passé derrière nous », explique un membre
d’IntraHealth International.
Bien sûr, ce n’est que le début et beaucoup reste encore à faire. Le Ministre de la Santé a
d’ailleurs déclaré que cette opération ne serait un succès que s’il notait de nettes améliorations
dans le domaine de la santé, à savoir une réduction des taux de mortalité infantile et maternelle,
et une diminution du taux d’accroissement de la population.
Mais le Rwanda semble être sur la bonne voie pour atteindre les objectifs qu’il s’est fixés. Ce
rapport décrit ce qui a été entrepris pour améliorer la planification familiale, les clés d’une telle
réussite, les défis qui ont été relevés, les enseignements qui ont été tirées de cette expérience
et les manques à combler.
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Méthodologie
Afin de relater le mieux possible l’expérience du Rwanda dans le domaine de la planification
familiale, nous avons utilisé deux sources d’information : 1) En passant en revue des documents
clés, comme les politiques du gouvernement, les différentes études menées et les rapports
relatifs à plusieurs projets [Annexe 1] ; et 2) en nous entretenant avec des informateurs-clés,
comprenant des hauts fonctionnaires du gouvernement, des responsables de programmes et les
personnes chargées de leur mise en place, ainsi que des prestataires de soins de santé et des
clients de services de planification familiale [Annexe 2]. Des entretiens approfondis ont été
conduits auprès de 35 individus au Rwanda et de quatre membres du personnel d’IntraHealth
International au siège situé en Caroline du Nord. De plus, nous avons visité trois formations
sanitaires (deux en zone urbaine et une en zone rurale), interrogé six clientes et animé une
discussion de groupe avec neuf membres du partenariat communauté-prestataire affilié à la
formation sanitaire de Kabarondo dans le district de Rwamagana.
Le questionnaire suivant a été utilisé au cours des entretiens approfondis:
1. D’après vous, quelles ont-été les principales réalisations et réussites du programme de
planification familiale au Rwanda sur les dix dernières années ?
2. Quelles en sont les principales raisons (facteurs programmatiques, politiques,
socioculturels) ?
3. Quelles ont été les principales difficultés ou contraintes rencontrées durant la mise en
place du programme de planification familiale ?
4. Comment les avez-vous résolues ?
5. Y-a-t-il des régions à l’intérieur du pays ou des segments de la population chez qui la
prestation de services était plus délicate ? Si c’était le cas, qu’avez-vous fait pour
remédier à leurs besoins ?
6. Quelles sont les priorités actuelles du programme de planification familiale au Rwanda ?
7. Quels principaux enseignements avez-vous tirés du travail en matière de planification
familiale au Rwanda ?
Ce rapport repose, en grande partie, sur des données qualitatives, bien que des données
quantitatives aient parfois été utilisées. Il est difficile d’identifier quelles interventions sont les
plus importantes dans la mesure où de multiples projets sont mis sur pied simultanément et
que ceux-ci se recoupent. De plus, les conclusions détaillées de la mini-étude DHS 2008 ne
sont pas encore disponibles, et celles-ci auraient été d’un grand recours pour observer les
variations parmi les différents districts. Toutefois, après avoir consulté un large éventail de
parties prenantes et de responsables de l’exécution des projets, ainsi qu’en ayant passé en
revue un grand nombre de documents, les thèmes liés aux éléments clés du succès et aux
Juin 2008
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prochaines étapes à franchir en matière de planification familiale au Rwanda nous sont apparus
clairement.
Qu’a-t-on accompli ?
Une plus grande utilisation des méthodes contraceptives
La planification familiale au Rwanda a connu des périodes fastes et d’autres moins mais le
processus de reconstruction actuel permet de regagner du terrain pour viser encore plus haut.
Comme nous l’avons indiqué en introduction, après le génocide de 1994, le taux de prévalence
contraceptif (TPC) a chuté de 13% en 1992 à 4% en 2000, avant de remonter à 10% en 2005.
Beaucoup attendaient donc des résultats exceptionnels dans l’étude DHS provisoire de 2008,
en particulier en ce qui concerne le TPC : « On n’en fini pas de grimper et ce n’est pas prêt de
s’arrêter », affirme une des personnes interrogées. Et ils n’ont pas été déçus. Les premiers
résultats indiquent, en effet, que le taux de prévalence des méthodes de contraception
modernes chez les femmes mariées a augmenté jusqu’à 27%.
Dans l’étude démographique et sanitaire de 2005, la prévalence contraceptive chez les femmes
mariées était de 17% sur l’ensemble des méthodes disponibles et de 10% pour les méthodes
modernes. Les méthodes les plus fréquemment utilisées étaient les contraceptifs injectables
(5%) et la pilule (2%). Le niveau d’utilisation était plus élevé dans les zones urbaines que dans les
zones rurales (21% contre 9%), parmi les femmes ayant un niveau d’éducation plus élevé (29%
des femmes ayant poursuivi des études secondaires ou supérieure contre 6% de celles n’ayant
pas reçu d’éducation) et parmi les femmes les plus aisées (22% dans le quintile de richesse le
plus élevé contre 6% chez les plus démunies). Le taux d’utilisation est aussi plus élevé dans la
ville de Kigali (23%) que dans d’autres provinces : 10% à l’Ouest et au Nord, 8% à l’Est et au
Sud. Il sera important de prendre en compte les données de la mini-étude DHS pour
déterminer les changements intervenus, les améliorations liées au traitement des inégalités et
les manques à combler.
Outre les résultats préliminaires impressionnants de l’étude DHS 2008, il existe d’autres
indicateurs témoignant d’une hausse de l’utilisation des méthodes contraceptives. Des données
obtenues auprès de DELIVER, un projet financé par l’USAID, montrent une augmentation de
l’indice années-couples de protection (ACP) de 2004 à 2008 (voir Tableau 1- les chiffres donnés
pour la période 2004-2007 sont réels alors que ceux de 2008 sont des données
prévisionnelles). Comme l’a révélé l’étude DHS de 2005, les contraceptifs injectables
prédominent, représentant 57% de l’ACP en 2007. Alors qu’on constate une hausse de
l’utilisation de toutes les méthodes, l’augmentation la plus frappante concerne les implants, en
particulier en 2007 et au vu des projections pour 2008.
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Tableau 1 : Indice années-couples de protection par méthode et par année
Année
2004
2005
2006
2007
2008
Pilule
19,816
24,189
36,635
49,956
62,549
Méthodes
Injectable
Préservatif
37,544
4,131
56,367
5,395
96,416
6,792
153,793
13,779
207,574
20,308
DIU
3,600
3,343
4,549
6,694
8,810
Implant
6,043
7,220
15,829
46,011
80,906
D’après les données provenant du projet de financement basé sur la performance (détaillé plus
tard dans ce rapport), de janvier 2006 à décembre 2007, on a pu constater une augmentation
de la prévalence contraceptive de 3,89% à 10,63%, soit une hausse relative de 173%. Il convient
de noter que ces chiffres ne prennent en compte que les pilules et les contraceptifs injectables
et sont, par conséquent, une sous-évaluation de la prévalence réelle des méthodes de
contraception modernes.
Au niveau des formations sanitaires, ces changements spectaculaires ont été observés lors des
visites dans les cliniques. Au centre de soins de Gitega, situé à Kigali, le nombre de clients
profitant des services de planification familiale a quasiment doublé entre 2006 et 2007 (passant
de 1 312 à 2 234, voir Figure 1). Le centre de soins de Kimironko, également à Kigali, a reçu 7
217 visites de clients pour des services de planification familiale en 2007, dont près de deux
tiers (64%) pour la délivrance de Depo Provera injectable (AMPD). Le centre de soins de
Kabarondo, une formation sanitaire rurale, a recouru à une combinaison de contraceptifs
similaires parmi ses 1 541 clientes en 2007, réparties de la manière suivante : 1 178 utilisatrices
d’AMPD, 202 prenant des contraceptifs oraux, 134 utilisant des implants et 27 le préservatif. La
figure 1 révèle aussi une augmentation de la Méthode des Jours Fixes ou celle du calendrier.
Celle-ci a été mise en place par un projet relatif aux méthodes reposant sur la connaissance de
la fécondité et constitue un ajout important à la combinaison employée dans un pays où la
population est largement catholique.
Figure 1 : Augmentation de l’utilisation des services de planification familiale de
2006 à 2007 au centre de soins de Gitega
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D’autres améliorations en matière de santé
Le Ministre de la Santé nous a expliqué que son objectif était d’améliorer la santé de la
population. Par conséquent, il ne peut prétendre que la planification familiale est un succès tant
qu’il n’a pas constaté d’améliorations tangibles dans le domaine de la mortalité maternelle et
infantile. « Ce que je veux », nous confie-t-il, « c’est que mon pays soit en bonne santé ».
Tableau 2 : Regagner du terrain : Evolution des indicateurs sanitaires, 1992-2008
Indicateur
Mortalité infantile
Mortalité des moins de cinq ans
Mortalité maternelle
1992
85
150
--
2000
107
196
1071
2005
86
152
750
2008
62
103
--
Quand l’étude DHS 2000 a révélé une augmentation des taux de mortalité infantile et des
moins de cinq ans (voir Tableau 2), l’amélioration des services de santé est devenue un
impératif. Le ratio de mortalité maternelle s’est également révélé extrêmement élevé à 1,071.
La planification familiale a alors été considérée comme le moyen de faire front à tous ces
problèmes sanitaires, dans la mesure où un meilleur espacement des naissances améliore la
santé maternelle et infantile. Quand l’étude démographique et sanitaire DHS a été publiée en
2005, beaucoup d’indicateurs sanitaires étaient revenus à leur niveau d’avant le génocide. Les
résultats préliminaires de l’étude 2008 révèlent une poursuite de cette tendance, avec un déclin
de la mortalité infantile de 86 à 62 et un recul de la mortalité chez les moins de cinq ans de 152
à 103.
Qu’a-t-on entrepris ?
Pour répondre à cette question, une des personnes interrogées, travaillant pour le Fonds des
Nations Unies pour les Populations (UNFPA), a procédé par analogie, en comparant les
services de planification familiale à un bureau : D’abord, il vous faut un placard pour entreposer
toutes les méthodes. Ensuite, il faut installer une chaise pour le prestataire. Ce n’est pas le tout
d’avoir une méthode dans le placard. Il faut aussi avoir un prestataire formé à disposition pour
pouvoir la dispenser. Enfin, vous avez besoin d’une cliente qui a envie de faire appel à vos
services. En effet, ceux-ci n’ont de sens que si les clientes les recherchent. Et de manière
globale, vous devez soutenir ces trois composantes grâce à l’engagement gouvernemental en
termes de politiques, de matériels, de formation, de supervision et de plaidoyer adéquats. Des
efforts ont été faits dans tous ces domaines, comme on le verra par la suite, à commencer par
le contexte global d’appui gouvernemental.
Le chronogramme suivant montre une sélection d’événements clés dans le programme de
planification familiale, ainsi que des changements en termes de prévalence de la fertilité et des
méthodes de contraception au fil des années. Alors que ce rapport se concentre sur les efforts
politiques et programmatiques déployés au cours des dix dernières années, il est important de
noter que le travail de planification familiale a commencé plus tôt. Comme nous l’a indiqué une
personne ayant travaillé dans ce domaine au Rwanda dans les années 80 : « Ce système est
développé dans un pays qui a déjà un vécu en termes de planification familiale ». Le tournant
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9
semble avoir été en 2005, à l’époque où le soutien significatif des bailleurs de fonds et du
gouvernement a permis de s’atteler systématiquement à la mise en place de programmes à
l’échelon national.
Chronogramme de la planification familiale au Rwanda
Année
1962
1970
1977
1981
1983
1986
1990
1992
1994
1995
1997
1999
2000
2002
2003
2004
2005
Evénements/Activités
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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Mise en place du premier programme de planification familiale (PF) offrant des
méthodes de contraception moderne
Conduite d’une étude sur la fertilité
Incorporation pour la première fois des objectifs en PF dans un plan quinquennal
(1977-1981)
Création de l’Office National de la Population (ONAPO) visant à mettre en
place des programmes liés à la population et à lancer des projets permettant
d’intégrer les services PF au sein des formations sanitaires
Conduite d’une étude sur la fertilité
Création de l’ARBEF (Association Rwandaise pour le Bien-être Familial) affiliée
localement à la Fédération Internationale de Planification Familiale (IPPF)
Adoption de la politique nationale pour la population et d’un plan d’action, ayant
pour objectifs de réduire le taux de fertilité totale (TFT) de 8,6 à 4,0 et
d’augmenter le TPC de 2% à 48% d’ici l’an 2000
Conduite d’une étude démographique et sanitaire (DHS)
Génocide
Le Gouvernement lance une politique prévoyant la reconstruction du système
de santé
L’ONAPO conduit une étude sur les attitudes et stratégies à adopter pour la
population rwandaise
Le gouvernement rwandais commence à encourager la création de mutuelles
Conduite d’une étude démographique et sanitaire
PRIME II commence à assister le Ministère de la Santé (MINISANTE) dans le
développement des capacités des prestataires de soins primaires.
Conduite d’une évaluation qualitative de la PF au Rwanda
DELIVER entame un projet visant l’amélioration de la logistique contraceptive
(JSI, contractant principal)
Formation du Réseau des Parlementaires Rwandais pour la Population et le
Développement (RPRPD)
Juillet : Première politique nationale en santé de la reproduction signée par le
Ministère de la Santé
Fermeture de l’ONAPO
Début du financement du PEPFAR au Rwanda
Conduite d’une étude démographique et sanitaire
Lancement du programme Twubakane dans 12 districts (IntraHealth, contractant
principal), prévoyant le soutien de la prestation de services en planification
familiale et en santé de la reproduction
Lancement du programme de planification familiale PSI en collaboration avec le
secteur privé, pour la distribution communautaire de contraceptifs.
Mai : Le modèle RAPID est présenté aux parlementaires
Sept : Lancement du projet de lutte contre le VIH et de financement basé sur la
performance (FBP) (Management Sciences for Health – MSH – contractant
principal)
Indicateurs
TFT : 7,7
TFT : 8,5
TFT : 6,2
TPC : 13%
TFT : 5,8
TPC : 4%
TFT : 6,1
TPC : 10%
10
Année
Evénements/Activités
•
•
•
2006
•
•
•
•
•
•
•
2007
2008
•
•
•
•
•
•
•
Jan : Avant-projet de la politique d’assurance qualité (qui inclut les Partenariats
pour l’Amélioration de la Qualité – PAQ – avec des équipes communautéprestataires)
Jan : Création de nouveaux districts
Mar : Politique nationale en PF et stratégies quinquennales (2006-2010) élaboré
par le MINISANTE.
Avril : Introduction des contrats de performance avec les maires des districts
Mai : Le Capacity Project commence à soutenir les services de prestation PF
dans 11 districts (IntraHealth contractant principal)
L’UNFPA commence à soutenir la FP dans six districts
Juin : Lancement de postes secondaires en PF
Juillet : Lancement officiel des Fonds d’Incitation des Districts
Le PSI lance la méthode Confiance (pilules et injectables tous les trois mois)
Formation de formateurs en PF au niveau des districts par l’UNFPA, Twubakane,
Capacity Project
Le gouvernement fait de la PF une priorité au développement
Février : Le PSI organise une réunion avec les responsables religieux sur la PF
Juin : Avant projet de loi sur la planification familiale
Sept : Stratégie de développement économique et de réduction de la pauvreté,
2008-2012, mettant l’accent sur l’importance de la PF et prévoyant un TPC de
70% à l’horizon 2012
Conduite d’une mini étude démographique et sanitaire
Février : Visite d’étude en Ouganda pour observer la distribution
communautaire de l’AMPD
Mars : Le Capacity Project débute un programme de formation sur le tas en PF
dans quatre districts
Indicateurs
TFT : 5,5
TPC : 27%
Partenaires clés en planification familiale
Gouvernement
9 Ministère de la Santé (MINISANTE)
9 Ministère des Finances (MINECOFIN)
9 Ministère de l’administration locale (MINALOC)
9 Ministère de l’Education (MINEDUC)
9 Ministère du Genre et de la Promotion de la Femme (MIGEPROF)
9 Le Réseau des Parlementaires Rwandais pour la Population et le Développement
Agences et projets d’assistance technique
9 IntraHealth International
o Projet Twubakane de décentralisation et de santé, 2005-2009 [partenaires : RTI,
Université de Tulane, EngenderHealth, VNG, RALGA et Pro-Femmes]
o Capacity Project, 2006-2010 [partenaires : LATH et MSH]
o Programme de services cliniques de lutte contre le VIH, 2007-2011 [partenaires :
Institut de santé mondiale et des maladies infectieuses de l’Université de Caroline du
Nord et Mildmay International]
o ACQUIRE Project, 2004-2005
o PRIME II, 2000-2004
9 John Snow Inc. (JSI)/DELIVER
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11
9 Management Sciences for Health
o Projet de lutte contre le VIH et de financement basé sur la performance
[partenaires : IntraHealth International, Cordaid and HealthNet TGP]
9 PSI
9 L’institut de santé de la reproduction de l’Université de Georgetown
o Projet de méthodes basées sur la connaissance de la fécondité
9 Family Health International (FHI)
9 Centre international de soins et de programmes de traitement contre le SIDA (ICAP)
(Université de Columbia)
9 La Fondation Elizabeth Glaser Pediatric AIDS (EGPAF)
9 Programme de mobilisation communautaire contre le VIH/SIDA (CHAMP)
9 Partners in Health
9 ACCESS/Millenium village Project (Université de Columbia)
ONG locale
9 Association Rwandaise pour le Bien-être Familial (ARBRF), filiale locale d’IPPF
Bailleurs de fonds
9 Agence américaine d’aide au développement international (USAID)
9 Coopération technique allemande (GTZ)
9 Coopération technique belge (CTB)
9 UNFPA
9 Ministère britannique chargé du développement international (DFID)
9 Fondation William et Flora Hewlett
Appui politique et gouvernemental
Leadership
Quand nous les avons interrogés sur les réalisations en matière de planification familiale, la
plupart des participants ont, d’emblée, mentionné l’ampleur du soutien politique, en particulier
depuis 2006. Comment cela a-t-il été possible, surtout si l’on tient compte du contexte délicat
du pays au sortir du génocide ? Le fait que le gouvernement reconnaisse le besoin d’étudier les
problèmes de la population, de telle sorte que les politiques ne soient pas imposées de
l’extérieur mais soient bien accueillies et soutenues de l’intérieur, a joué un rôle fondamentale.
D’autant que cette approche diffère des habitudes passées : « Une analyse détaillée des
politiques de population successives au Rwanda démontre, en effet, qu’elles étaient handicapées
par leur passivité et leur manque de vision à long terme. Aussi bien la formulation de ces
politiques que leur entrée en vigueur étaient invariablement lentes. De plus, elles étaient la
plupart du temps décidées sous la pression exercée par les bailleurs de fonds internationaux…
plutôt que d’être le fruit de motivations internes ». [May J., 1996]
Bon nombre de participants ont cité l’importance de la présentation en 2005 du modèle
RAPID 2 aux parlementaires. Développé par le Futures Group, ce modèle est fréquemment
2
RAPID projette les conséquences sociales et économiques du fort taux de fécondité et de l’expansion
démographique sur des domaines tels que le monde du travail, l’éducation, la santé, l’urbanisation et la culture. Ce
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utilisé, depuis les années 80, pour décrire l’impact des taux d’accroissement démographique
élevés et plaider pour le soutien des programmes de planification familiale. Certains nous ont
confié que le fait d’avoir présenté les choses sous un angle positif, a eu un impact fort,
notamment en parlant des avantages dont bénéficient les familles réduites en termes
d’accessibilité accrue aux services sanitaires et éducatifs. « Le gouvernement a pensé que c’était
le message qu’il fallait délivrer à la population » comparé aux discours sur la limitation des
naissances et d’autres, guère réjouissants, sur les conséquences négatives d’une forte expansion
démographique. L’avant-projet de loi sur la planification familiale montre l’importance capitale
des questions relatives à la population dans le développement du pays :
« Afin que notre pays réalise ses objectifs en matière de développement,
conformément à la Vision 2020, date à laquelle chaque Rwandais devrait disposer d’un
revenu par tête d’au moins 900$ par an, il est nécessaire de diminuer le taux de
fécondité de 6,1 à 4 enfants par femme de moyenne ».
Le modèle RAPID a démontré qu’il était tout simplement impossible d’atteindre les buts de
réduction de la pauvreté avec des taux d’accroissement démographique élevés, et que diminuer
le taux de fécondité, par le biais de programmes de planification familiale, était essentiel. Au
Rwanda, les nombres présentés dans ce modèle ont eu un effet stupéfiant, tant leur impact sur
la vie des habitants était tangible. La forte densité de population du pays n’est pas qu’un simple
concept théorique, elle est littéralement observée et ressentie par chacun.
Il est intéressant de voir que la première ébauche de stratégie pour la réduction de la pauvreté
(2002-2005) ne faisait même pas allusion à la planification familiale. Mais la croissance
démographique est devenue une question prédominante au cours du cycle suivant grâce à la
Stratégie de Développement Economique et de Réduction de la Pauvreté 2008-2012 (SDERP).
Le personnel du Ministère des Finances a fait part d’une idée qui a été bien accueillie parmi bon
nombre de politiciens : « Si on ne se préoccupe pas des niveaux de population, il est impossible
de faire reculer la pauvreté ». Et celle-ci est élevée au Rwanda, avec plus de la moitié de la
population (56%) sous le seuil de pauvreté et 37% vivant dans une pauvreté extrême. Pour les
participants, la planification familiale est autant une intervention à caractère sanitaire
qu’économique et possède des avantages multiples : « Elle constitue un moyen de lutter contre
la pauvreté et d’éviter les conflits ».
Le RPRPD a été créé en 2002 pour soutenir les actions gouvernementales visant à renforcer la
planification familiale. Après la présentation du modèle RAPID, le groupe est devenu
particulièrement actif, en encourageant bon nombre de parlementaires à se rendre dans leur
circonscription pour faire part à leurs électeurs de l’importance des questions liées à la
population et à la planification familiale.
Nous avons recueilli beaucoup de réponses sur les aspects culturels propres au Rwanda qui ont
donné encore plus de poids aux déclarations du gouvernement. Quand le Président ou le
Ministre de la Santé parle de planification familiale, on les écoute : « Le Rwanda est légèrement
modèle a pour but d’attirer l’intention des décideurs politiques sur l’importance de ces deux facteurs dans le
développement économique et social du pays.
Juin 2008
13
différent des autres pays en matière de coordination – une décision prise au niveau central est
facilement transmise au niveau inférieur. C’est la raison pour laquelle nous voulions que le
Président prenne la parole ». De même, comme l’indique un autre intervenant, « les gens ont
une forte propension à écouter les personnes qui détiennent le pouvoir. C’est à la fois une
bonne et une mauvaise chose. On se plie souvent aux exigences du gouvernement ». Le
Ministre de la Santé est un ardent défenseur de cette politique, n’hésitant pas à faire la
démonstration du préservatif à la télévision et à réprimander publiquement les responsables
religieux pour le manque de soutien qu’ils affichent par rapport à la planification familiale.
La SDERP 2008-2012 se fixe des objectifs ambitieux, notamment celui d’atteindre un taux de
prévalence contraceptive de 70% à l’horizon 2012. « Les gens disent que c’est irréalisable. Mais
chez nous, dès lors que le gouvernement s’engage, il y a de l’espoir », nous confie un membre
de l’UNFPA. Certains ont évoqué la nécessité d’avancer progressivement. Se doter d’objectifs
ambitieux est, certes, une bonne chose, mais vouloir les atteindre hâtivement génère une forme
d’inquiétude quant aux possibles contraintes qui en résulteraient. De plus, il est important de
bâtir des systèmes forts et durables plutôt que de mettre en place des solutions à court terme.
Décentralisation
Entre novembre 2005 et décembre 2006, le gouvernement rwandais s’est lancé dans une
réforme territoriale et administrative ambitieuse. Cette politique avait pour but de renforcer
une gouvernance centralisée au service des populations locales et de rationaliser la prestation
de services pour la rendre plus efficace, plus efficiente et plus réceptive aux besoins des
communautés locales. Les changements induits par cette politique figurent dans le Tableau 3.
Ce processus a abouti à des changements dans la mise en place des interventions et a soutenu
des innovations, telles que les contrats de performance et les Fonds d’Incitation des Districts,
dont nous parlerons plus tard. Ces changements rendent certaines comparaisons temporelles
difficiles, dans la mesure où la définition des districts n’est plus la même. De plus, il faut garantir
que toutes les zones soient couvertes équitablement : « Il serait problématique de soutenir une
zone plus qu’une autre. » Un membre d’IntraHealth nous a par ailleurs expliqué que « le plus
grand défi, à présent, consiste à harmoniser les programmes et à garantir une couverture
nationale dans la mesure où tout le monde n’avance pas au même rythme. ».
Tableau 3 : Changements administratifs survenus après la politique
de réforme territoriale
Unité de gouvernance
2001 à 2005
2006
Provinces
Districts
Secteurs
Cellules
Districts sanitaires
Juin 2008
11 + la ville de Kigali
106
1 545
9 165
40
4 + la ville de Kigali
30
416
2 148
0
14
Coordination
Une grande variété de partenaires travaille à la planification familiale au Rwanda. Au début de
l’année 2005, le groupe de travail technique sur la planification familiale (FPTWG) a été formé,
afin d’améliorer la coordination et de garantir l’efficacité des efforts déployés. Le groupe, au
départ proposé par l’Agence américaine pour le développement international (USAID), a été
présidé par la GTZ. Alors que ce mécanisme s’est avéré plutôt concluant, beaucoup de
personnes interviewées nous ont dit qu’il fallait que le gouvernement mène une politique de
coordination et que, pour ce faire, il lui faudrait recruter du personnel supplémentaire au
niveau central du Ministère de la Santé. Par le passé, l’ONAPO coordonnait les activités liées à
la population. Mais qui occupe ce rôle à présent ? « L’ONAPO était responsable de la mise en
place de la précédente politique [de population], c’est donc aujourd’hui un problème de taille à
régler », atteste un agent du Ministère des Finances. Comme beaucoup de personnes l’ont fait
remarquer, la planification familiale est un sujet de discussion dans plusieurs ministères et
beaucoup de partenaires sont impliqués dans sa mise en place. Mais reste à savoir exactement
qui est responsable de la coordination et de sa gestion.
Beaucoup d’informateurs clés sont d’avis que le personnel limité au niveau central du Ministère
de la Santé est le résultat du processus de décentralisation et constitue une entrave au travail.
« Le gouvernement a beau dire qu’il en fait une priorité, force est de constater qu’il n’a pas mis
suffisamment d’effectifs à disposition ». D’après une personne interrogée, le Ministère de la
Santé a besoin de « se doter du bon budget, du personnel adéquat et d’un mode de
coordination approprié » ; des éléments qui n’ont pas nécessairement été mis en œuvre suite
aux discours fleuves prononcés sur l’importance de la planification familiale. La coordination,
comme plusieurs participants nous l’ont expliqué, représente un défi de par la multiplicité des
partenaires et des initiatives.
Il semble qu’il y ait un désir mutuel du gouvernement et des partenaires de mettre sur pied un
plan d’action conjoint clair, défini et coordonné par le gouvernement, auquel chacun peut
contribuer. Certains pensent que la tendance actuelle est plutôt inversée, dans la mesure où les
activités des partenaires sont déterminées hors du cadre du plan gouvernemental. Les gens
tendent, en effet, à s’occuper davantage de leur propre projet et d’atteindre leurs objectifs
immédiats. Il est nécessaire que quelqu’un prenne du recul, ait une vision globale du problème
et en saisisse tous les rouages, comme l’indique le Ministre de la Santé, et cette personne ou
cette entité doit être rattachée au gouvernement. Il insiste également sur la nécessité de faire
preuve de bon sens plutôt que de recourir à un organe de coordination spécifique : « C’est un
peu comme respecter une loi », dit-il. « Quand je conduis, je dois obéir aux règles et tous les
autres conducteurs doivent en faire de même. C’est une fois que nous saurons exactement ce
que nous coordonnons, que nous pourrons inclure les personnes dans ce plan ». Des efforts
sont actuellement faits pour mettre sur pied un comité interministériel. Celui-ci s’est réuni une
fois en 2007 mais est resté inactif depuis. Avec le soutien de la Fondation Hewlett, cette
initiative va connaître un second souffle et pourrait considérablement améliorer le mode de
coordination.
Juin 2008
15
Approvisionnements
Sans produit, pas de programme : telle est la devise du projet DELIVER. En reconnaissant le
besoin d’avoir des contraceptifs à disposition, l’USAID a apporté son soutien à ce projet, afin
d’aider le Ministère de la Santé à développer des systèmes logistiques solides dans le domaine
des contraceptifs. Cela a engendré des améliorations notables à tous les niveaux du système,
allant de l’approvisionnement aux rapports faits à la direction. Avant l’existence du projet
DELIVER, la personne chargée du stockage des produits de planification familiale les gardait
dans son bureau et « quand les districts venaient en commander en son absence, ils devaient
rentrer bredouille ». Grâce aux améliorations qui ont été apportées aux systèmes, les ruptures
de stocks sont moins fréquentes, mais n’ont pas pour autant disparu, comme en témoigne la
popularité grandissante des implants Jadelle, dont les stocks sont continuellement épuisés. Une
autre indication du renforcement des systèmes logistiques se trouve dans l’augmentation
spectaculaire du nombre de rapports. Quand le projet a démarré, le taux de rapport soumis
par les districts au niveau national était de 8% comparé à 100% aujourd’hui.
Signe de sa réussite, DELIVER s’étendra bientôt au soutien de la gestion logistique pour un large
éventail de produits, dont certains liés à la santé de la reproduction et à la survie de l’enfant.
Cela leur permettra d’embaucher du personnel, mais compte tenu de la charge de travail, il leur
faudra sans doute se doter d’au moins un collaborateur permanent supplémentaire. A l’heure
actuelle, DELIVER est encadré par deux personnes et agi sous la tutelle du Ministère de la Santé
et met directement en œuvre les activités liées aux contraceptifs. Une personne interrogée
nous a fait remarquer qu’il était difficile de superviser 380 centres de santé à deux. Ce manque
d’effectifs est, en partie, dû à la décentralisation qui, comme nous l’avons indiqué
précédemment, a abouti à une forte compression du personnel au niveau central. Mais étant
donné l’importance de l’organisation centrale de l’approvisionnement et de la logistique, la
dotation en effectifs devrait être pensée différemment à ce niveau.
Cette augmentation spectaculaire du financement des approvisionnements prouve qu’il y a bien
une augmentation de la demande et de l’utilisation des contraceptifs. En 2006, l’USAID avait
prévu de dépenser 500 000 dollars USD en contraceptifs, mais à l’horizon 2007 cela s’avérait
insuffisant et le montant a quadruplé, atteignant ainsi 2 millions. Pour 2008, l’USAID a budgété
2,7 millions de dollars. Il est important de remarquer que cette augmentation est due à Jadelle,
une méthode coûteuse. En fait, sur la base des projections 2008, environ 50% des 5,7 millions
de dollars du budget alloué aux contraceptifs au Rwanda, iront à Jadelle.
En 2001, le gouvernement rwandais a créé un poste budgétaire de 200 000 dollars USD pour
les contraceptifs et a prévu de le monter à 900 000 dollars pour 2008. Bien que ce soit une
étape importante, cela ne représente qu’une fraction du coût actuel et prévisionnel de ces
produits au Rwanda. Dans la mesure où ils étaient de plus en plus utilisés, il existait une forte
appréhension quant à leur prix. L’USAID et l’UNFPA sont les deux organisations qui ont,
jusqu’à maintenant, le plus soutenu l’approvisionnement en contraceptifs mais le gouvernement
rwandais cherche, à présent, l’appui d’autres bailleurs de fonds pour l’aider à couvrir le coût
croissant de ces produits.
Un des résultats importants découlant de l’amélioration de la logistique est que les femmes
disposent aujourd’hui d’un large éventail de méthodes. Et le fait d’avoir le choix permet de
Juin 2008
16
mieux satisfaire les besoins des clientes. Les personnes interrogées nous ont indiqué qu’une
plus grande disponibilité de ces produits et la fiabilité de leur approvisionnement étaient des
facteurs d’augmentation du TPC. Cela s’explique, en partie, par le fait qu’un tel taux de
disponibilité « encourage les utilisateurs ».
Il n’y avait pas autant de choix en 2001, comme le montre le rapport sur l’Evaluation des
Services d’Approvisionnement. D’après cette étude, les contraceptifs oraux et les injections de
progestérone étaient les méthodes de planification familiale les plus répandues, tandis que les
méthodes à long terme comme les dispositifs intra-utérins (DIU) et les implants étaient offerts
dans moins de 10% des formations sanitaires (pour la plupart des hôpitaux) ; quelques unes
d’entre elles ne disposant pas de ces méthodes le jour de notre visite. De plus, seulement 53%
de ces formations sanitaires avaient en leur possession, le jour de l’étude, l’ensemble des
méthodes qu’elles proposaient. Certains projets, comme le programme Twubakane et le
Capacity Project, s’efforcent d’améliorer l’accès aux méthodes à long terme (DIU et implants)
et ont connu une réussite impressionnante dans la mise à disposition de ces méthodes au
niveau des centres de santé.
Services
Le secteur public est le fournisseur de services de planification familiale le plus important :
d’après l’étude démographique et sanitaire (DHS) de 2005, 73% des femmes ont reçu leurs
méthodes contraceptives auprès des services gouvernementaux (13% provenant des hôpitaux,
58% des centres de soins et 1% issues d’autres formations sanitaires), 14% ont cité comme
source le secteur privé 3 et 13% les ont obtenues par des moyens différents (principalement en
magasins et en kiosques). Les participants nous ont indiqué qu’ils s’attendaient à ce que cette
répartition reste identique dans la mini étude DHS, dans la mesure où le secteur public
demeurait le principal fournisseur de services, loin devant le secteur privé, particulièrement en
dehors de Kigali.
Bon nombre d’éléments ont contribué à l’amélioration de la prestation de services au Rwanda.
Ils sont décrits en détail plus bas et comportent, entre autres, la formation initiale, continue et
sur le tas, le financement basé sur la performance (FBP), les Fonds d’Incitations des Districts, les
contrats de performance et les Partenariats d’Amélioration de la Qualité (entre la communauté
et les prestataires). Dans la plupart des districts, il a été difficile d’attribuer l’impact de ces
interventions à cause de leur multiplicité. Des recherches additionnelles, à paraître dans le
courant de l’année, devraient permettre de clarifier certains points concernant les éléments
ayant le plus contribuer à l’amélioration de la prestation de services. Parmi elles, figurent l’étude
démographique et sanitaire (DHS) 2008, une évaluation du FBP conduite par la Banque
Mondiale et une étude sur l’intégration des efforts menée par FHI. Quand les données DHS
seront disponibles, il sera utile de procéder à une analyse par district, pour avoir un meilleur
aperçu des contributions et évaluer leur impact. Il est important de noter l’interaction et la
synergie entre ces différentes interventions. Par exemple, le FBP et les contrats de performance
n’ont pas d’effet à proprement parler. Ils ne prennent leur réelle mesure que par la formation
3
Cela peut s’expliquer en grande partie par la présence de l’ARBEF, l’antenne rwandaise de l’IPPF, qui dirige sept
cliniques, offrant toute une gamme de services SR. D’après la politique nationale de 2006 en matière de
planification familiale, l’ARBEF fournissait, en 2004, 7,7% des contraceptifs au Rwanda.
Juin 2008
17
et d’autres apports. De la même manière, l’impact des efforts déployés en matière de formation
n’est pleinement perçu que par le biais de processus motivationnels, tels que les FBP et les
contrats de performance.
Le Tableau 4 présente les entraves aux services de planification familiale de haute qualité,
identifiées lors de l’étude 2002, et relie les interventions à ces obstacles en montrant comment
ceux-ci sont surmontés. Nous n’irons pas jusqu’à dire que ces barrières sont tombées mais
simplement que les programmes continue de s’y attaquer. Deux des quinze obstacles identifiés
à l’époque conserve une importance significative : la limitation des effectifs au niveau central du
Ministère de la Santé et l’accès limité aux services de santé de la reproduction des adolescents.
Tableau 4 : Dans les points de prestation de services, quels obstacles doit-on
surmonter en matière de planification familiale ? [Advance Africa, 2002]
Obstacle
Actions
1.
Insuffisance des ressources humaines dans
l’approvisionnement de services PF
2.
Inadéquation du personnel technique au sein de
la Division chargée de la Santé de la
Reproduction
3.
Conseils inadéquats
4.
Manque de choix parmi les méthodes proposées
5.
Accès limité aux services de SR pour les
adolescents
La PF n’est pas considérée comme une priorité
par les prestataires et les responsables sanitaires
de certains districts
Les services PF ne sont pas disponibles
quotidiennement dans tous les centres
Faiblesse des services d’information, d’éducation
et de communication (IEC) dans les points de
prestation de services
Coût d’utilisation des services PF
Collaboration limitée entre les centres de soins,
les animateurs sanitaires et les accoucheurs
traditionnels
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Faible implication du secteur privé
Juin 2008
Formation initiale
Formation continue
Développement d’un programme national de
formation
9 Création d’une équipe nationale de formation
ENCORE UN OBSTACLE
(Restructuration du MINISANTE début 2006. Il y a, à
présent, un seul membre permanent au sein du Groupe
de Travail sur la Santé Maternelle et Infantile et la
Division SR n’existe plus.
9 Formation
9 Supervision
9 Amélioration du système logistique
9 Réintroduction des méthodes à long terme au
niveau des centres de soins
9 Création d’un poste budgétaire pour les
contraceptifs
9 Augmentation du soutien accordé par les bailleurs
de fonds pour accéder aux produits
9
9
9
ENCORE UN OBSTACLE
9
9
Plaidoyer des parlementaires et d’autres acteurs
Contrats de performance
9
Avec davantage de prestataires, la prestation de
services deviendra plus régulière
9
Standardisation, production et distribution du
matériel IEC
9
Mutuelles
9
Amélioration par le biais des PAQ
9
Les programmes PSI (servant à reculer l’âge du
premier rapport sexuel) ont eu un effet positif, bien
qu’ils jouent un rôle moins important que le
secteur public
18
Obstacle
Actions
9
12.
Les services PF ne sont pas standardisés à travers
le pays
13.
Les centres de santé catholiques ne proposent pas
de méthodes modernes
14.
Faible implication des ONG national en matière
de PF
15.
Intégration limité de la PF dans les services
existants
9
Coordination par le biais du groupe de travail
technique sur la planification familiale (FPTWG)
Programme national de formation, matériel IEC,
etc.
9
Création de postes de santé secondaires
9
L’ARBEF joue un rôle important au niveau national
en matière de PF mais les autres ONG ne sont pas
aussi actives.
Les partenaires dans la lutte contre le VIH/SIDA se
sont mis d’accord sur les façons d’intégrer la PF
mais il faut encore que tout cela soit mis en
pratique.
9
Il est important de remarquer que, depuis 2005, des efforts ont été faits à l’échelle nationale,
alors que par le passé, les agences d’assistance techniques n’opéraient que dans un périmètre
réduit. Par exemple, sous le projet PRIME II, le soutien de la prestation de services de
planification familiale ne se concentrait que sur un quart du pays. Il couvre aujourd’hui
l’ensemble du territoire. Durant l’existence de ce même projet, l’USAID était impliquée à
hauteur de 1 à 2 millions de dollars USD chaque année par famille. L’investissement annuel de
l’Agence américaine pour le développement international est, aujourd’hui, de 6 millions.
Compétences
La formation est au cœur des efforts entrepris pour améliorer les services de planification
familiale. Cela est particulièrement impressionnant dans la coordination de la formation, allant
de la formation de formateurs de districts, à travers le pays, menées par trois des principaux
partenaires d’assistance technique en matière de planification familiale (Capacity Project,
Twubakane, et UNFPA) au développement d’un curriculum à l’intention des partenaires
impliquée dans la formation.
Le processus a évolué grâce au contexte de décentralisation : « On dispose à présent de
formateurs de districts, alors qu’auparavant tout se faisait au niveau national, d’une manière très
hiérarchisée ». Grâce à la formation, une infirmière nous a expliqué que « les clientes
témoignent une certaine confiance car, maintenant que l’on sait ce qu’on fait, la qualité est
meilleure ». La formation a été, en partie, axée sur les méthodes à long terme (en particulier les
DIU et les implants Jadelle), pour que ces méthodes soient davantage utilisées au niveau des
centres de soins. Auparavant celles-ci étaient seulement disponibles dans les hôpitaux. Après
avoir préparé des formateurs au niveau des districts, le but était de former deux prestataires
par formation sanitaire.
Juin 2008
19
Figure 2 : Prestataire en planification familiale dans le centre de soins de Gitega, Kigali
Même si les formations se sont beaucoup orientées vers les méthodes à long terme, bon
nombre d’efforts ont été faits afin de rendre les méthodes permanentes plus accessibles. Par
exemple, le Capacity Project assiste deux hôpitaux de district dans le cadre de la prestation de
services de vasectomie. La connaissance de cette méthode dans la DHS de 2005 était aussi
faible pour les hommes (34%) que pour les femmes (23%). La vasectomie a connu un certain
succès par le passé : par exemple, en 1991, AVSC (aujourd’hui EngenderHealth) a apporté son
soutien dans la conduite de 93 vasectomies dans une période d’un an, soit plus que toutes celles
effectuées dans tous les autres pays africains à l’époque [Gold, 1992].
La formation continue s’étend progressivement sous la forme d’une formation sur le tas. En
mars, le Capacity Project a piloté cette approche dans quatre districts et ce type de formation
sera adopté par Twubakane à partir du mois de juillet. Cela permettra de dépasser l’objectif
initial d’un ou deux prestataires par FOSA, en en formant dix sur chaque site, permettant ainsi
aux centres de soins d’offrir quotidiennement des services de planification familiale à chaque
cliente, en améliorant l’intégration de ces services et en facilitant le dépistage systématique de
toutes les clientes dans le cadre de la planification familiale. Une telle approche évitera de
perturber certains services, comme ce peut être le cas avec les formations centralisées.
Accroître la disponibilité de prestataires compétents n’est pas qu’une affaire de formation.
Atteindre un tel objectif n’est possible qu’en trouvant la solution à un problème fondamental :
celui de la pénurie générale d’effectifs. C’est la raison pour laquelle le Rwanda s’est aussi
consacré à l’amélioration de la formation initiale, aussi bien en termes de qualité que de
quantité. Ce travail a été entamé sous PRIME II par l’évaluation des besoins en matière de
performance dans cinq écoles d’infirmières en 2005. Cela s’est poursuivi sous le Capacity
Project par la rénovation et la création de bibliothèques et de laboratoires informatiques, la
formation d’enseignants et la planification stratégique dans ces cinq écoles, plus une à Kigali.
Quarante infirmières sortiront diplômées de chacune des six écoles (240 au total). Le Capacity
Project soutient également le plan national du gouvernement rwandais pour les ressources
humaines et pour un système d’information dans le même domaine. Cela permet d’améliorer le
système sanitaire dans son ensemble, notamment en matière de planification familiale.
Juin 2008
20
Il est également essentiel d’adopter un mécanisme de suivi des formations avec un mode de
supervision adéquate. Le projet Twubakane travaille avec les superviseurs des districts pour
effectuer des visites en utilisant les outils de supervision adoptés au niveau national. De plus, le
Capacity Project dispose d’un coordinateur dans chacun des onze districts, où le projet appuie
les programmes de planification familiale. Au vu du coût engendré par l’embauche d’agents
supplémentaires, il serait utile de mener une évaluation des coûts et des avantages liés à
l’arrivée de ces coordinateurs pour voir si cela vaut la peine d’étendre cette approche à
d’autres districts.
Motivation
Le financement basé sur la performance. L’idée du FBP est de susciter de meilleures
performances de la part des formations sanitaires par un système de paiements. Comme nous
l’explique une des personnes attachées au projet, cette approche consiste en l’achat
d’indicateurs. Plusieurs bailleurs de fonds ont appuyé des projets pilotes entre 2002 et 2005. Le
modèle a, par la suite, été modifié et élargi à 23 districts par le biais du Projet VIH/FBP financé
par l’USAID, qui a débuté en 2005 sous la direction de MSH. Ce modèle prend en
considération des indicateurs de quantité et de qualité – le paiement versé à la formation
sanitaire dépendant du nombre et de la diversité des services dispensés multipliés par les scores
de qualité : « L’argent sert de carotte, attaché au bout du bâton qu’est la mesure de qualité ».
Comme son nom l’indique, le FBP est un projet de lutte contre le VIH/SIDA, financé par le
PEPFAR, mais l’idée était « d’élaborer un système permettant d’acheter des services de lutte
contre le VIH sans nuire à d’autres services ». Le soutien continu de la Coopération Technique
Belge, de la Banque Mondiale et d’autres bailleurs de fonds a permis à cette approche de
couvrir tout un éventail de services.
L’impact du programme s’est déjà fait ressentir : « Le FBP motive réellement les prestataires ».
Plus de 20 mois de données liées à la performance sont disponibles sur la base de données FBP
et regroupe des données provenant de 290 centres de santé dans 23 districts, avec 98,2% des
données complétées en 2006 et 100% en 2007. Les résultats de performance nationale
sélectionnés montrent une augmentation moyenne de 194% des personnes acceptant pour la
première fois d’avoir recours à la planification familiale, une augmentation moyenne de 193%
des utilisateurs existants et une augmentation de 57% en matière de prestation de services dans
les centres de soins.
La plupart des personnes interrogées reconnaît que le FBP a contribué aux réussites obtenues
en matière de planification familiale même si elle reste préoccupée quant à la pérennité d’une
telle initiative. Comme l’indique un membre de l’UNFPA, il existe « une question d’éthique car
en tant que prestataire, vous êtes payé pour faire votre travail. A partir de là, pouvez-vous
accepter de faire votre travail à l’unique condition d’être augmenté. Dans la mesure où cette
initiative est coûteuse (environ 9 à 10 millions par an), on peut s’en servir pour changer les
mentalités mais par la suite, il est nécessaire d’y mettre fin petit à petit et de l’abandonner
progressivement ». Une étude actuellement conduite par la Banque Mondiale va nous éclairer
sur le bon fonctionnement du FBP. Cette étude compare les 23 districts FBP à 7 districts qui se
Juin 2008
21
sont contentés d’octroyer de l’argent aux formations sanitaires sans recourir au processus
intensif du FBP. Les résultats seront disponibles fin 2008.
Les contrats de performance – Imihigo. L’imihigo, un concept traditionnel rwandais (voir
l’encadré) a été adapté pour passer des contrats de performance entre le Président de la
République et 30 maires de districts au nom de
Imihigo : Tradition rwandaise qui veut
leurs électeurs. L’engagement pris est
qu’un individu affirme et démontre
enregistré publiquement par le biais d’un
publiquement ce dont il ou elle est
capable et que cette personne se tienne
contrat écrit qui présente toute une gamme
à ses engagements. Celle-ci répondra
d’objectifs de développement appuyés par des
ensuite
de ses paroles et de ses actes.
indicateurs de performance spécifiques sur une
période d’un an, dont un consacré à la planification familiale. Un participant, membre du
Ministère de la Santé nous a confié que ceux-ci étaient efficaces parce qu’ils n’étaient pas juste
des promesses en l’air mais établissaient, au contraire, des objectifs concrets et spécifiques que
les maires devaient pouvoir atteindre. Instauré en avril 2006, ce programme en est toujours à
ses débuts mais il promet déjà beaucoup, en termes d’amélioration du système de santé,
comme l’indique le Tableau 5. Il encourage les gens à être « des leaders actifs… Si vous
souhaitez bâtir votre carrière, vous devez être performant », affirme un représentant du
Ministère de la Santé.
Tableau 5 : Atteinte des indicateurs des contrats de performance,
districts sélectionnés, 2006-2007*
District
Pourcentage de la
Pourcentage de
Pourcentage d’enfants de
population utilisant prestations dans les moins de 5 ans dormant
la contraception
centres de soins
sous des moustiquaires
moderne
traitées aux insecticides
Ruhango
Nyarugenge
Nyamagabe
Rwamagana
De 9% à 39%
De 7,2% à 18,4%
De 11% à 13,6%
De 35% à 55,7%
De 23,8% à 65,2%
De 30% à 77%
De 60% à 70%
De 48% à70%
De 25% à 73,7%
*Données GESIS, mi 2007
Il convient de noter que ce ne sont pas seulement les contrats en eux-mêmes qui aboutissent à
de telles améliorations, mais plutôt les activités qui s’en inspirent. Par exemple, au cours d’une
présentation sur les Imihigo [Uwimana and Swerdlin, 2007], les intervenants nous ont expliqué
que pour la planification familiale, les activités au sein des districts étaient les suivantes :
9 Formation de prestataires aux méthodes modernes de planification familiale dans les centres
de soins
9 Formation de formateurs en planification familiale
9 Mise à disposition des méthodes à long terme (DIU et implants) dans les centres de soins
9 Agent de santé communautaire formé à la planification familiale
9 Sensibilisation des dirigeants locaux
9 Création de postes secondaires de planification familiale près des formations sanitaires
catholiques
Juin 2008
22
Fonds d’Incitation des Districts. Le programme Twubakane comporte une composante
pour le développement des capacités au niveau des districts qui porte le nom de Fonds
d’Incitations des Districts. Lancés en juillet 2006, ceux-ci figurent parmi les principaux outils du
programme Twubakane dans l’octroi de financement aux districts, ainsi que le renforcement de
leur budget et de leurs capacités de planification. Chaque district reçoit 150 000 dollars USD
pour un ensemble d’activités, notamment l’équipement des formations sanitaires, le soutien à la
mobilisation communautaire, la construction de latrines publiques et le soutien aux activités
génératrices de revenus, afin d’accroître le nombre de personnes souscrivant à une mutuelle.
Bon nombre de districts choisissent des interventions qui encouragent une plus grande
utilisation des services de planification familiale, tout en les rendant plus accessibles. Les
principales difficultés rencontrées par les districts ont été liées aux procédures de gestion et de
comptabilité.
Liens
Postes secondaires : Un obstacle important à surmonter pour les services de planification
familiale est que beaucoup de formations sanitaires affiliées à des organisations religieuses, en
particulier des FOSA catholiques, n’offre pas de méthodes de contraception modernes. Cela a
son importance dans la mesure où le Rwanda compte 40% de formations sanitaires affiliées à
une religion et où 18% sont catholiques. Pour résoudre ce problème, des postes secondaires
ont été créés, en utilisant l’espace restant dans le secteur et dans les bureaux des districts près
des grands centres de soins, là où les prestataires passent un peu de leur temps et où les
méthodes modernes de planification familiale sont offertes. Cette approche a été utilisée à la fin
des années 80 et au début des années 90 et a été remise au goût du jour, afin de faire face aux
limitations rencontrées par les formations sanitaires religieuses. Il existe aujourd’hui 34 postes
secondaires et le Capacity Project aide à en rénover quatorze autres. Quant au projet
Twubakane, il permettra d’en créer douze. Beaucoup de personnes ont loué cette initiative
mais ont aussi remis en question la pertinence de la possible mise en place d’un système de
santé parallèle et ont également pointé du doigt les problèmes d’accès continu à ces postes,
dans la mesure où ceux-ci ne sont ouverts que pendant un nombre d’heures limité. Le Ministre
de la Santé émet également des doutes quant à cette approche : « Il faut qu’on en passe par là.
Mais je dis à l’évêque que c’est de l’argent que nous mettons dans une infrastructure parallèle
au lieu de construire un centre de soins… vous parlez d’intégration, d’accord, mais après vous
devez faire un kilomètre de plus pour accéder à ce service ».
Intégration. Beaucoup d’efforts ont été faits pour mieux intégrer la planification familiale aux
services de lutte contre le VIH/SIDA. Cela est important, en partie, à cause du manque criant
de financement : Le financement du PEPFAR dans la lutte contre le VIH/SIDA en 2007 était de
104,7 millions de dollars USD comparé au 6 millions alloués à la planification familiale par
l’USAID. De même, du point de vue du client, il est important de satisfaire tout un éventail de
besoins aussi efficacement que possible. Le débat sur l’intégration n’est pas quelque chose de
nouveau. En mars 2002, PRIME II a commencé à venir en aide aux services de prévention de la
transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME), notamment en prodiguant des conseils sur la
planification familiale. Certains pensent que les plus grandes avancées ont été faites dans le
domaine de la PTME. Cependant, les rapports faits sur ce travail ne témoignent pas de
l’efficacité de l’intégration de la PF/PTME.
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« Nous voulons que les partenaires cliniques dans la lutte contre le VIH adoptent une approche
holistique », affirme un membre de l’USAID. Mais à quelle fréquence cela arrive-t-il ? « Cela
occupe une position prédominante dans l’environnement politico-légal, mais probablement pas
autant dans la pratique ». L’intégration est rendue difficile par l’existence de programmes
verticaux et la difficulté de faire en sorte que ceux-ci adoptent une perspective différente. C’est
« une structure que nous avons aidée à mettre en place. Nous avons créé des structures
verticales fortes ». Les services devraient être organisés en fonction des besoins des clients
pour que ceux-ci satisfassent leurs besoins tout en étant de haute qualité. Au cours d’une
récente réunion des partenaires cliniques dans la lutte contre le VIH, ces derniers ont
développé un cadre d’action, avec pour idée d’observer « la journée typique d’une cliente », afin
de déterminer les meilleurs modes d’intervention. Un individu appartenant à une organisation
regroupant ces partenaires nous a expliqué que « tous les prestataires devraient être en
mesure d’interroger les femmes sur la planification familiale ».
Améliorer l’intégration deviendra essentiel, en admettant que le déséquilibre en matière de
financement subsiste. Il est important de remarquer que le financement de la lutte contre le
VIH/SIDA a conduit à des améliorations générales dans l’infrastructure destinée aux soins de
santé primaires, y compris en matière de planification familiale. Cela signifie que, d’une manière
indirecte, le financement de la lutte contre le VIH/SIDA profite à la planification familiale, bien
que le lien entre les deux ne soit pas apparent. Une étude est par ailleurs menée par FHI pour
observer l’intégration de la planification familiale et des services de lutte contre le VIH dans cinq
pays d’Afrique, dont le Rwanda. L’étude s’est déroulée dans 31 centres de soins à l’intérieur du
pays. Ses résultats devraient être disponibles courant 2008 et aideront à mettre en lumière ce
qui se passe au juste en matière d’intégration au niveau des FOSA.
Les agents de santé communautaires. Plusieurs personnes interrogées nous ont parlé du
besoin de travail de proximité pour aider les gens à accéder plus facilement aux services de
santé et permettant de faire le lien entre les communautés et les services de santé par le biais
d’un mécanisme d’orientation. Ce n’est pas une intervention nouvelle au Rwanda. En effet, à
partir de 1997-98 et sur une période de trois ans, le Ministère de la Santé a formé 12 000
agents de santé communautaires. D’autres ont insisté sur le fait qu’il faudrait étendre cette
approche : « Il est vital que le message passe dans toutes les collines ». Après un circuit d’étude
en Ouganda qui a vu la réussite d’un projet dans lequel des agents de distribution
communautaires ont délivré de la Depo Provera, le Rwanda pense à présent mettre en place
cette mesure et le programme Twubakane prévoit de faire un test pilote dans un district
courant 2008. Toutefois, certains s’inquiètent de la surcharge de travail destinée aux agents
sanitaires, dont la plupart travaille bénévolement. Alors que la politique en place prévoit que les
agents de santé communautaires ne soient pas payés, divers projets leur accordent un
remboursement différencié, leur donnant ainsi une forme de rémunération et de motivation.
Impliquer la communauté dans la prestation de services. En 2002, PRIME II a
commencé à mettre en place un partenariat entre la communauté et les prestataires, plus
communément appelé Partenariat pour l’Amélioration de la qualité ou PAQ. Ce travail se
poursuit avec Twubakane. Cette approche renforce les liens qui unissent la communauté au
personnel de santé et les amène à discuter de la qualité des services. Ainsi, elle permet
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d’augmenter la participation communautaire dans la planification et la gestion du système et des
formations sanitaires. Ces PAQ rapprochent un large éventail de groupes au sein de la
communauté, en particulier les femmes et les jeunes. Leurs réunions ont abouti à de nombreux
changements dans les FOSA, comme l’extension ou le changement des heures d’accueil pour
satisfaire les besoins des clientes, l’achat et l’installation de citernes pour remédier aux
problèmes d’approvisionnement en eau et la mobilisation des membres de la communauté pour
participer à des activités de maintenance et de rénovation comme la peinture, le nettoyage et le
jardinage.
Le Ministère de la Santé veut étendre cette approche à l’ensemble du pays. A l’heure actuelle, il
y a des groupes PAQ associés à 128 des 134 centres de soins dans lesquels Twubakane
travaille. Toutefois, ces groupes sont rares dans les 18 autres districts du Rwanda. Les PAQ ont
été inclus dans la Politique nationale d’assurance qualité de 2006 mais il faudrait qu’elle soit plus
explicite et qu’elle se concrétise. La journée nationale des PAQ prévue pour l’année 2008
devrait permettre de sensibiliser davantage la population à cette initiative. Le groupe PAQ avec
lequel nous nous sommes entretenus a fait part de sa volonté d’échanger des informations et
des expériences entre les groupes à l’intérieur du pays, ce qui pourrait être inclus dans cette
journée.
Beaucoup de personnes ont mentionné qu’un plus grand lien de confiance unissait les
communautés aux prestataires/FOSA grâce à l’amélioration de la qualité des soins ; les PAQ
ayant joué un rôle important dans ce domaine. En plus de l’amélioration des services, les PAQ
ont permis de générer une demande par leurs efforts de sensibilisation. Les membres du
groupe ont aussi parlé des avantages personnels dont ils ont bénéficié grâce à leur participation.
Par exemple, une femme nous a expliqué comment son mari était mort à cause du SIDA et
nous a dit que le fait de raconter son histoire et d’encourager d’autres personnes à recourir à
ses services l’a aidé à s’en sortir et à ressentir une certaine fierté.
Mutuelles. En 1999, le gouvernement rwandais a commencé à encourager la création de
mutuelles afin de rendre les soins de santé primaires plus accessibles et promouvoir
l’implication de la communauté dans la prestation de services. D’après un des participants, 72%
des Rwandais y ont souscrit, même si cela varie énormément d’un district à l’autre, allant de
40% à 100%. Les mutuelles procurent de multiples avantages, puisqu’elles améliorent la
pérennité, la qualité et l‘accès aux services. Elle contribue à la pérennité en apportant un revenu
aux formations sanitaires. Comme les PAQ, les mutuelles ont permis de créer un forum pour le
dialogue entre les communautés et les prestataires concernant la qualité des soins. Elles ont
aussi rendu les services plus accessibles, les prestataires ayant notamment remarqué un taux de
présence plus élevé dans les services de soins préventifs et curatifs.
« Avant, si on était malades et qu’on ne disposait pas de ressources financières
suffisantes, nous devions vendre nos animaux d’élevage et nos terres. Maintenant, une
fois payée notre cotisation, nous recevons une carte de membre à présenter au centre
de soins et nous sommes traités sans problème ». [PRIME II Voices, 2002]
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Demande
Pour conclure sur l’analogie précédemment faite avec le « bureau », intéressons-nous à la
cliente. Il est largement reconnu au Rwanda qu’il existe une interaction entre l’offre et la
demande de services de planification familiale. Alors que beaucoup reconnaissent l’existence
d’entraves socioculturelles à l’utilisation de ces services, on a senti qu’il était important de créer
une offre (en termes de prestataires qualifiés, de disponibilité des produits de base, etc.) pour
satisfaire la forte demande existante, avant que des efforts significatifs ne soient faits pour
l’augmenter davantage.
Beaucoup de personnes ont souligné le fait que changer les comportements et les normes
sociales ne peut se faire du jour au lendemain. « C’est la plus grande difficulté que nous
rencontrons. Motiver une cliente, ici, n’est pas une mince affaire… Si elle veut dix enfants
aujourd’hui, elle ne va pas se mettre à en vouloir trois demain ».
Qui vient pour les services de planification familiale et pourquoi ces personnes choisissent-elles
des contraceptifs modernes ? Ci-dessous figurent les profils de quatre clientes en planification
familiale. Il est intéressant de remarquer que celles-ci utilisent un langage différent de celui des
politiciens mais justifient aussi l’importance de la planification familiale par des raisons
économiques. Elles ne peuvent tout simplement plus se permettre d’avoir une famille élargie.
9 Une femme mariée de 25 ans, mère de deux enfants, est venue recevoir de la Depo
Provera, une méthode qu’elle utilise depuis un an sans que son mari ne le sache. Il
voulait plus d’enfants. Elle pense qu’il devrait y avoir plus de sensibilisation et
d’éducation pour que les hommes changent d’attitude par rapport à la planification
familiale. [zone urbaine]
9 Une femme mariée de 36 ans, mère de trois
enfants, est venue se faire retirer son implant
(Norplant). Elle l’a utilisé au cours des cinq
dernières années et espère changer pour Jadelle
après se l’être fait retiré. Puisque Jadelle est en
rupture de stock, elle va utiliser le Depo Provera
jusqu’à ce que la méthode qu’elle désire soit de
nouveau disponible. Elle voulait s’arrêter à trois
enfants car « la vie est devenue très chère » et
que son mari et elle n’avaient plus les moyens
d’élever d’autres enfants. [zone urbaine]
9 Une femme mariée de 26 ans, mère de trois
enfants, recherche une méthode injectable. Elle
ne voulait plus d’autres enfants pour les mêmes
raisons. Elle utilisait des préservatifs auparavant
mais elle désirait une méthode plus fiable. « On
ne sait jamais avec les hommes. Il suffit d’une petite dispute, d’un malentendu ou bien
qu’il boive trop. Ça peut l’amener à ne pas porter de préservatif et je pourrais me
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retrouver enceinte ». Elle pense passer à Jadelle, comme ses amies, pour ne pas avoir à
revenir au centre de soins tous les trois mois. [zone rurale]
9 Une femme mariée de 33 ans, mère de trois enfants, utilise le DIU depuis quatre mois.
Elle a tardé à recourir aux services de planification familiale à cause de sa religion. Elle
fait partie de l’église pentecôtiste, qui pense que la planification familiale est un péché.
Mais elle voulait espacer ses naissances alors elle a demandé conseil à sa sœur. Celle-ci
utilisait le DIU et lui a suggéré de faire de même. Elle était particulièrement satisfaite de
la confidentialité des services car elle craignait que ses amies ne découvrent qu’elle
utilisait une méthode de planification familiale. Elle justifie également son choix par des
raisons économiques et sa volonté d’avoir moins d’enfants : Il y a de plus en plus de
pauvreté et même le fait de n’avoir qu’un seul enfant est déjà problématique. On
manque de moyens ». [zone rurale]
Mais beaucoup de femmes refusent encore les méthodes de contraception modernes. A
présent, beaucoup de participants s’accordent à dire qu’il est temps de commencer à se
consacrer intensément à la demande : « Sensibiliser la population, c’est ce qu’il y a de plus
important et de plus difficile », explique un parlementaire et poursuit en affirmant que les
efforts faits en matière de planification familiale ont « surtout permis de venir en aide aux
formations sanitaires et pas tellement à la population ». La demande est sous-traitée par
rapport à l’offre et les personnes interrogées insistent sur le fait qu’on peut voir beaucoup plus
d’affiches et de panneaux liés à la lutte contre le VIH qu’à l’accès à la planification familiale.
Ceci dit, beaucoup d’efforts ont été faits, notamment par la voix du Président, celle du Ministre
de la Santé et celles des parlementaires. « Mais les femmes les plus démunies vivant dans les
zones rurales n’entendent pas ces discours », indique un expert en communication sanitaire.
Une étude qualitative menée en 1997 s’est intéressée aux attitudes relatives à la planification
familiale [ONAPO, 1997]. L’idée de limiter les naissances était jugée inacceptable mais le
concept de « responsabilité des parents » – c'est-à-dire avoir le nombre d’enfant qu’on a les
moyens d’élever – était perçu comme quelque chose de logique et d’acceptable. De plus, la
nature volontaire de la planification familiale a été longuement soulignée, en insistant sur le fait
qu’y recourir dépendait des besoins individuels. « Cela fait allusion à la planification familiale
forcée, en vigueur dans le programme d’avant guerre ». [ONAPO, 1997]
PRIME II a apporté son aide au Ministère de la Santé au cours d’une campagne IEC nationale sur
la planification familiale. A l’aide d’un logo (voir à gauche), de
tableaux, d’affiches et de brochures, des messages relatifs à la
planification familiale ont été testés, dans cinq provinces, auprès
des prestataires et des membres de la communauté. L’UNFPA,
l’USAID, l’ONAPO et l’OMS ont joué un rôle clé dans ce domaine.
Ce matériel a été mis à jour et le tout a été réimprimé en 2007. Le
logo met en avant la responsabilité des parents, une idée jugée
pertinente dans l’étude de 1997. Le message pourrait être traduit
de la manière suivante : « Planifiez votre famille pour qu’elle soit en
bonne santé et assurez un meilleur développement familiale ».
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D’après l’étude démographique et sanitaire de 2005, plus de la moitié des femmes (59%) n’ont
ni vu ou entendu de messages sur la planification familiale que ce soit dans la presse, à la radio
ou à la télévision. Toutefois, 41% des femmes déclarent avoir entendu un message à la radio et
4% en ont vu un à la télévision. Seuls 5% des femmes ont lu un message relatif à la planification
familiale dans la presse écrite au cours des derniers mois.
Les personnes interrogées insistent sur le fait que bien qu’il y ait eu des spots radio ou que des
efforts aient été faits à petite échelle, il n’y a pas eu de réelle campagne multimédia, au niveau
national, d’une ampleur similaire à celles menées dans la lutte contre le VIH/SIDA. Certaines
personnes font le lien entre ce problème et celui mentionné plus haut concernant le manque de
coordination et la nécessité de disposer d’une personne capable d’identifier les manques et
d’évaluer les besoins. Il existe un réel potentiel pour lancer de vastes campagnes de
mobilisation au Rwanda, comme on a pu l’observer dans la lutte contre le VIH/SIDA et dans la
façon dont le public a été sensibilisé à l’arrivé de la nouvelle constitution. « Les modes de
communication sont utilisés à des fins politiques et non pas sociales », affirme un des
participants.
Les principaux défis à relever sont la lutte contre la tradition pronataliste (voir encadré),
l’opposition religieuse et le désir de
Tradition pronataliste au Rwanda
remplacer les disparus du génocide.
[Sempabwa et Hoemeke, 2006]
De plus, quand nous avons demandé
Murumbuke, mubyare hungu na kobwa : Soyez féconds,
aux clientes pourquoi les gens qu’elles
puissiez-vous avoir beaucoup de fils et de filles…
connaissaient n’avaient pas recours à
Toast traditionnel porté en l’honneur des jeunes mariés
la planification familiale, elles
mentionnaient, en premier lieu, la
Abana ni umutungo : Les enfants sont votre richesse
peur des effets secondaires. Le PSI
Nimwonkwe kandi usubireyo nta mahwa : Félicitations,
prépare actuellement une campagne
faites-en d’autres !
visant à en finir avec les mythes et les
Message traditionnel délivré aux nouvelles mères
malentendus qui entourent la
planification familiale ; une activité qui
pourrait permettre d’augmenter l’utilisation de tels services.
Une étude conduite en 2002 [Advance Africa] a tenté de déterminer la raison pour laquelle les
Rwandaises n’avaient pas recours à la planification familiale et a identifié les raisons suivantes :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Facteurs associés à la pauvreté qui ont un impact sur l’utilisation de contraceptifs
Influences socioculturelles et religieuses
Manque d’informations et de conseils sur la planification familiale
Manque d’accès général aux services de santé
Faible pouvoir décisionnel des femmes au sein de leur foyer
Relations informelles avec une multiplicité de partenaires
Peur des effets secondaires liés à l’usage des méthodes contraceptives modernes
Rumeurs entourant la planification familiale
Difficultés rencontrées lors de l’utilisation de méthodes naturelles de planification
familiale
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10. Problèmes spécifiques pour les veuves et les femmes séparées ou divorcées
11. Problème d’accès, de sensibilisation et de soutien pour les services de santé de la
reproduction pour adolescentes
12. Perception de la planification familiale uniquement comme une « limitation des
naissances »
13. Impact du génocide
L’impact de la religion est l’obstacle qui a été le plus souvent mentionné lors des entretiens.
Des efforts intéressants ont été déployés afin de travailler en collaboration avec les
responsables religieux. Par exemple, le PSI a organisé une réunion les rassemblant en février
2007, qui a abouti à la signature d’une déclaration commune. Même si cela n’a pas
nécessairement amené les groupes à soutenir activement la planification familiale, « ils ne sont
désormais plus autant contre… ils ont été neutralisés », et l’accord passé ressemblait en
quelque sorte à un « pacte de non-agression ». Voici les éléments sur lesquels, un terrain
d’entente a été trouvé :
Ils conviennent que le fait d’espacer les naissances de trois à cinq ans réduit
considérablement les taux de mortalité maternelle et infantile.
Ils conviennent aussi de ne pas s’opposer à la « sécurité contraceptive », c'est-à-dire
la notion selon laquelle toute personne désireuse d’espacer ses naissances a le droit de
recevoir des informations précises et équitables sur la planification familiale et la santé
de la reproduction, ainsi que le droit de choisir la méthode qu’elle souhaite utiliser et
comment elle peut y accéder.
Les membres du RPRPD ont pu noter à quel point l’opinion des responsables religieux a
évolué :
« Même les pasteurs ont commencé à interpréter la bible différemment. Avant ils
encourageaient à procréer et maintenant ils affirment que le monde est déjà bien
rempli et qu’il faut trouver des solutions. »
Le Ministre de la Santé n’a pas mâché ses mots au moment
de critiquer l’opposition des responsables religieux à la
planification familiale et à l’utilisation du préservatif comme
modes de prévention du VIH (voir le gros titre du New
Times daté du 27 mars 2008), tout en reconnaissant qu’il
est difficile pour eux de changer de position : « A mon avis,
on ne changera pas les évêques. Ce qu’il faut, c’est amener
la population à mieux comprendre de quoi il retourne.
Nous devons responsabiliser les gens pour qu’ils saisissent
le bien fondé de cette politique ».
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Conclusions
Enseignements à tirer
Quand nous leur avons demandez quels étaient les facteurs clés de réussite, la plupart des gens
ont cité, en premier lieu, la volonté politique derrière la planification familiale. Cela a été rendu
possible par un grand nombre d’activités, d’efforts de plaidoyer et des approches variées.
Beaucoup d’entre eux ont souligné l’impact du model RAPID établissant le lien concret existant
entre la croissance démographique et le développement économique et la nécessité de recourir
à la planification familiale pour réduire la pauvreté. De plus, la PF a été perçue comme une
méthode essentielle permettant de réduire les forts taux de mortalité maternelle et infantile qui
avaient tous les deux augmenté à la fin du génocide.
9 Le plaidoyer auprès des responsables politiques, en mettant l’accent sur les
arguments économiques, est une approche efficace permettant de créer une
volonté politique, de sorte que les mesures prises soient soutenues de
l’intérieur plutôt qu’imposées de l’extérieur.
9 Un groupe actif de parlementaires peut jouer un rôle important à deux
niveaux : en appuyant davantage l’environnement politico-légal et en
sensibilisant et en mobilisant les communautés dont ils sont au service.
Le Rwanda dispose d’un grand nombre de partenaires dans le domaine de la planification
familiale et de la santé de la reproduction. Les mécanismes de coordination ont permis à tous
les districts de recevoir de l’aide dans le renforcement de la prestation de services de
planification familiale et ont abouti à la standardisation de la formation et des outils IEC. Alors
que ces mécanismes sont variés et qu’il existe un certain nombre de politiques déjà en place, il
est nécessaire de disposer d’un point focal central fort pour la planification familiale au sein du
gouvernement, afin d’assurer une coordination, de tirer des enseignements de ces différentes
approches et d’identifier les écarts de manière efficace.
9 La coordination doit être initiée par le gouvernement et permettre de
garantir l’efficience, l’efficacité, la couverture nationale et des améliorations
durables. Un programme national pour la mise en œuvre de ces politiques
permettrait d’en faire des actions tangibles, pratiques et claires.
Les clientes et les prestataires ont souligné l’importance de la confiance – dans la disponibilité,
la pertinence et la confidentialité des services. Afin d’améliorer la qualité et de renforcer, ainsi,
cette relation, il convient de garantir l’existence de méthodes auxquelles les prestataires sont
formés.
9 Il est important d’avoir le choix et, pour ce faire, il est essentiel d’améliorer
les systèmes logistiques.
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9 Un processus de formation décentralisé, consistant à former une équipe de
formateurs au niveau des districts et à utiliser la formation sur le tas, permet
de couvrir l’ensemble du pays et de moins perturber les services.
9 La formation sur le tas est une approche fondamentale qui garantit que les
prestataires au sein des formations sanitaires sont en mesure de dispenser
des services de planification familiale.
9 Les groupes permettant des partenariats durables entre le personnel de
santé et les communautés peuvent servir à améliorer la qualité.
Bon nombre de méthodes novatrices ont été lancées pour motiver et inciter à la performance,
comme le financement basé sur la performance, les contrats de performance et les Fonds
d’Incitation des Districts.
9 Ces démarches obtiennent des résultats mais elles peuvent s’avérer
coûteuses. Ces projets devraient s’intéresser à la façon de faire la transition vers des
systèmes de motivation durables au fil des années.
Ecarts et défis principaux
•
Etendre les initiatives fructueuses à l’ensemble du pays. Cela pourrait signifier la
formation aux méthodes à long terme et inclure les PAQ, les fonds d’incitations des
districts, etc. Mais il reste à savoir quelles sont les initiatives à étendre…
•
Améliorer l’utilisation des données dans le processus décisionnel, en
particulier les décisions prises sur l’extension des initiatives à l’échelon
national. Il faut que les initiatives prometteuses soient évaluées de manière plus
globale, à la fois en termes de coût et d’efficacité, afin d’être mieux planifier. Comme
l’affirme le Ministre de la Santé, « cette vision ne peut être concrétisée que si nous
planifions ce processus et que nous garantissons son suivi, son évaluation et le report
des informations. Si cela est fait de manière désordonné, nos efforts seront vains ».
•
Mobiliser des ressources pour l’achat des produits de base. Au fur et à mesure
que la demande et l’utilisation de ces méthodes augmentent, il deviendra de plus en plus
difficile de couvrir leur coût.
•
Remédier à l’opposition continue de l’église catholique. Des efforts peuvent
être faits sur la base de la déclaration commune de 2007 et déboucher sur le
développement de plans d’action en collaboration avec chacun des groupes religieux.
•
Surmonter les « petits » obstacles. Divers obstacles se dressent sur la route des
femmes qui cherchent à accéder aux services de planification familiale, comme se voir
refuser l’accès à ces services si elles n’ont pas leurs règles, de devoir obtenir le
consentement de leur mari ou de ne pouvoir obtenir qu’un cycle de pilules à la fois. On
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ne pourra renverser ces barrières qu’en changeant les politiques et les lignes directrices
et en renforçant la formation et la supervision.
•
Elaborer et conduire une campagne de sensibilisation sur la planification
familiale à l’échelon national pour mettre fin aux mythes et aux malentendus sur les
méthodes et leurs effets secondaires et d’autres entraves à leur utilisation.
•
Inclure un programme de santé sexuelle et génésique dans le cursus scolaire.
Ce besoin a été identifié par la majorité des participants comme un manque significatif.
« Le changement se fera grâce à la nouvelle génération. »
•
Renforcer l’intégration de la planification familiale et de la lutte contre le
VIH en misant sur l’élan actuel et en augmentant les responsabilités. Parmi
ces suggestions, on trouve la présence d’indicateurs sur la planification familiale à
l’intérieur du système de lutte contre le VIH et l’intégration d’indicateurs au cœur des
FBP, imihigo, etc. L’idée générale est de faire en sorte que ces programmes soient
responsables de ces différents éléments pour qu’ils aient plus de chance de devenir une
réalité. Les partenaires se sont montrés enthousiastes, à l’issue des dernières réunions, à
l’idée de mieux définir les efforts d’intégration et de choisir ce moment opportun pour
capitaliser sur l’énergie déployée : « Il faut prendre la balle au bond. »
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Annexe 1 : Références
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23. Office National de la Population (ONAPO) [Rwanda] et ORC Macro. 2001. Enquête démographique et de
Santé, Rwanda 200. Kigali, Rwanda et Calverton, Maryland, USA : Ministère de la Santé, Office National de
la Population et ORC Macro.
24. ONAPO. Août 1997. Rapport préliminaire sur l’étude qualitative des attitudes et des stratégies pour la
population rwandaise.
25. PRIME II Voices no 15, Rwanda : Les mutuelles facilite l’accès à de meilleurs services, 11/12/02.
26. République du Rwanda, septembre 2007. Stratégie de développement économique et de réduction de la
pauvreté, 2008-2012.
27. République du Rwanda. Rwanda Vision 2020.
28. République du Rwanda, Ministère de la Santé. Sous-politique du Rwanda en planification familiale. 6
septembre 2005.
29. République du Rwanda, Ministère de la Santé. Juin 2005. Rwanda : Facteurs de populations et vision
nationale.
30. République du Rwanda, Ministère de la Santé. Janvier 2007. Rwanda : Facteurs de population et vision
nationale.
31. Projet VIH/FBP du Rwanda : Rapport des progrès trimestriels, juillet à septembre 2007. Cambridge MA :
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32. Sempabwa Emile et Laura Hoemeke. Repositionner la planification familiale comme droit humain au
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33. Le Capacity Project. « Le Capacity Project au Rwanda ». Résumé Pays no 7. Juillet 2007.
34. Le Capacity Project, Février 2008. Projection vers l’avenir : améliorer la qualité et l’accès à la planification
familiale au Rwanda. Voices 16.
35. Le Capacity Project. Novembre 2007. Vision Globale : renforcement des politiques et de la planification
des effectifs sanitaires au Rwanda. Voices 13.
36. Le Capacity Project. Août 2007. Développement des effectifs sanitaires : formation des futures infirmières
et sages-femmes au Rwanda. Voices 10.
37. Le Capacity Project. Février 2008. Rapport sur la progression de la planification familiale au Rwanda.
Juin 2008
34
38. Twubakane. Rapport annuel 2006. IntraHealth International Rwanda.
39. Uwimana Antoinette et Dean Swerdlin. Novembre 2007. Politiques locales et sanitaires : les contrats de
performance (Imihigo) entre les maires et le président et impact sur une sélection d’indicateurs au
Rwanda. Présentation à la conférence APHA.
Juin 2008
35
Annexe 2 : Liste des personnes interrogées
Nom
1. Laura Hoemeke
2. Emile Sempabwa
3. Andre Koalaga
Titre et organisation
Directrice, Twubakane, IntraHealth
Chef d’équipe, Participation communautaire, Communication et
Activités de terrain, Twubakane, IntraHealth
Conseiller principal en PF, Capacity Project détaché auprès du
MINISANTE
4. William Twahirwa
Chef d’équipe en planification familiale, Capacity Project, IntraHealth
5. Defa Wane
Chef d’équipe, Qualité et Communauté, Twubakane, IntraHealth
6. Daphrose Nyirasafali
15. Gifty Addico
16. Mark Ramaekers
Coordinatrice SR/PF, Twubakane, IntraHealth
Responsable des services cliniques, Programme de services cliniques de
lute contre le VIH/SIDA, IntraHealth
Spécialiste en santé maternelle et infantile, USAID
Conseiller sanitaire principal et CTO Twubakane, USAID
Coordinatrice du secteur de la santé, gtz
Experte adjointe, gtz
Directeur, Centre de soins de Kimironko
Infirmière, Centre de soins de Kimironko
Spécialiste en soins palliatifs, Programme de mobilisation de la
communauté dans la lutte contre le VIH/SIDA (CHAMP), CHF
International
Conseillère technique et politique, UNFPA
Spécialiste SR, UNFPA
17. Nancy Fitch
Directrice de pays, Fondation Elizabeth Glaser Pediatric AIDS
18. Sœur Agnès Mujawincuti
19. Sénatrice Odette Nyiramilimo
20. Giovanni Renzaho
21. André Habimana
22. Francis Bahizi
23. Jovith Ndahinyuka
24. Inès Mpambara
25. Staci Leuschner
26. Emery Nkurunziza
Responsable, Centre de soins de Kabarondo
Membre, RPRPD
Membre, RPRPD
Directeur de la planification, MINECOFIN
Conseiller Population, MINECOFIN
Conseiller technique principal, DELIVER
Directrice, Centre de communication sanitaire
Représentante pays, PSI
Coordinateur en planification familiale, PSI
Directeur de l’unité politique et de développement des capacités,
Ministère de la Santé
Directeur exécutif, ABREF
Directeur technique, Rwanda, Projet VIH/FBP, MSH
Directrice, HCSP, IntraHealth
Infirmière responsable PF, Centre de soins de Gitega
7. Marie Rose Kayirangwa
8. Eric Kagame
9. Soukey Traore
10. Elisabeth Girrbach
11. Anja Fischer
12. Jean Pierre Muhirwa
13. Chantale Kwizera
14. Jean Bosco Karangwa
27. Claude Sekabaraga
28. Laurien Nyabienda
29. Gyuri Fritsche
30. Karen Blyth
31. Shemza Uwineza
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Nom
32. Jean Damascene Ntawukuliryayo
33. Eugene Rwabuneza
34. Jessica Price
35. Josh Ruxin
36. Sara Stratton
37. Laura Gibney
38. Cathy Murphy
39. Boniface Sebikali
Titre et organisation
Ministre de la Santé
Coordinateur planification familiale, Ministère de la Santé
Directrice de pays, FHI
Directeur, Access Project/ Millennium Villages Project
Responsable supérieure des programmes
Directrice Monitorage et évaluation, IntraHealth/NC
Conseillère principale en formation et en apprentissage,
IntraHealth/NC
Conseiller, Formation Clinique, IntraHealth/NC
Participants au groupe de discussion PAQ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Habyarimana Jérôme Président PAQ
Bimenyimana Claude Vice-président PAQ
Ndaysisenga Bernard Secrétaire PAQ
Mukabarisa Liliane Trésorière PAQ
Uwamahoro Divine Membre PAQ
Musabyimana Josephine Membre PAQ
Umwirigirwa Jeanne Membre PAQ
Mukandoli Vestine Membre PAQ
Munyemana Paul Membre PAQ
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