DROIT A L`IMAGE DECHARGE EN CAS DE MALADIE OU D

NOM : …………………………………………………………
2015 – 2016
PRENOM : ……………………………………………………
DROIT A L’IMAGE
Téléphone en cas d’urgence :
Les photographies ou vidéos prises dans le cadre des différentes activités du Centre Social l’Escale sont
susceptibles d’être utilisées par la structure afin de présenter les actions mises en œuvre (Expositions
éventuelles dans le cadre des activités, publication éventuelle à des fins de communication ou par la presse…) et
aucunement dans un but commercial.
Afin d’obtenir votre accord, nous vous demandons de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.
(Rayer les mentions inutiles)
Je soussigné (e) :
M ………………………….……………………..………… (représentant légal de l’enfant ………………………………………….)
Autorise la prise de vue ainsi que la publication de mon image - de l’image de mon enfant
N’autorise pas la prise de vue ni la publication de mon image - de l’image de mon enfant
sur différents supports de communication (papier, cd-rom, site internet de la structure…), et ceci, sans
rémunération d’aucune sorte.
A Beauvois, le ………………………….
Signature du responsable légal
DECHARGE EN CAS DE MALADIE OU D'ACCIDENT
Je soussigné(e) M. / Mme …………………..……………..…….… agissant en qualité de responsable légal de l’enfant
……………………………………………...
- déclare autoriser le personnel du Centre Social l’Escale et les animateurs de l’Accueil de Loisirs à prendre sur avis
médical, en cas de maladie ou d'accident, toutes les mesures nécessaires, tant médicales que chirurgicales, y compris
éventuellement l'hospitalisation.
En cas de maladie, les frais nécessités par le traitement médical sont à la charge exclusive de la famille, étant
rappelé que ces frais sont remboursés par la sécurité sociale.
- m’engage à transmettre à l’Escale les éventuelles évolutions relatives à la santé de mon enfant au cours de
l’exercice 2012/2013 (jusqu’au 31 aout 2013)
A Beauvois, le ……………..……
Signature du responsable légal
AUTORISATION
Je soussigné(e) M. / Mme …………………………….......................... autorise mon enfant …................................................ à
participer aux activités proposées par le Centre Social l’Escale.
AVANT l(les)'activité(s) :
APRES l(les)’ activité(s) :
Je m’engage à signaler la présence de mon enfant à
l’intervenant avant le démarrage de l’activité (ne pas
se contenter de la déposer)
OU
J’autorise mon enfant à venir seul à l’activité
A Beauvois, le ………………………….
J’autorise mon enfant à rentrer seul chez lui
Je m'engage à venir chercher mon enfant après
l'activité
J'autorise Mr / Mme - ..............................................…
Téléphone : .................................................
Mr / Mme - .................................................
Téléphone : .................................................
à reprendre mon enfant.
Signature du responsable légal