alpine gordini club de la vienne
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ALPINE GORDINI CLUB DE LA VIENNE 14EME JOURNEE AUTOMNALE CONCURRENT : Nom : Adresse : Prénom : Code postal + Ville : Telephone : VEHICULE : Marque : Immatriculation : Club: Email : Modèle : Année : Assurance : (ou n° passeport FFSA) INSCRIPTION : TARIF: 1 Véhicule (1 conducteur, sans repas) Repas (sur le site du circuit) 130€ x = € 20€ x = € = € TOTAL Prière d’adresser le présent bulletin signé et un chèque à l’ordre de AGC86 à : Julien VIGNAULT 19, cité des hautes vignes, 86600 JAZENEUIL 06.42.20.22.33 ou 06.77.84.23.14 ou [email protected] AVANT LE 5 NOVEMBRE 2016. Attention : Toute annulation ne pourra être prise en compte à partir du 09 novembre 2016. Les frais d’inscriptions pourraient ne pas vous être remboursés. Signature précédée de la mention « lu et approuvé » De par mon inscription, je certifie l’exactitude des informations inscrites et je reconnais avoir pris connaissance du règlement et de l’accepter sans réserve. AGC86 - 22 RUE DES 2 COMMUNES - LE FOUILLOUX 86370 MARCAY - [email protected]