DEMANDE D`AUTORISATION DE TRAVAUX au titre de L

CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
AT
Date de début possible des travaux
Date de dépôt en mairie
Dépt
N°INSEE commune
Année
N° dossier
DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAUX
au titre de L'ACCESSIBILITE et de la SECURITE
des ETABLISSEMENTS RECEVANT DU PUBLIC
non soumis à demande de PERMIS DE CONSTRUIRE
La demande, établie en quatre exemplaires, accompagnée des pièces constitutives du dossier (voir p ;3 de la présente demande) est :
soit déposée à la mairie contre décharge ;
soit envoyée au maire par pli recommandé avec demande d'avis de réception postal.
Dans le mois suivant la réception de la demande, le maire invite, par lettre recommandée avec accusé de réception
postal, de demandeur à fournir les pièces complémentaires. À défaut, la demande est réputée complète
1. DEMANDEUR (le demandeur est le bénéficiaire de la future autorisation)
NOM, Prénoms ou Dénomination :
pour les personnes morales : Nom du représentant légal ou statutaire :
ADRESSE : numéro, voie, lieu-dit :
DESIGNATION
Commune :
Code Postal :
Bureau distributeur
Téléphone :
2. TERRAIN (le terrain est le lot de propriété constitué par la parcelle ou par l'ensemble des
parcelles contiguës appartenant à un même propriétaire ou à une même indivision)
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DESIGNATION
DU TERRAIN
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REFERENCES
CADASTRALES
ADRESSE : numéro, voie, lieu-dit, commune, département
Sections cadastrales et, pour chaque section, numéro de la ou des parcelles constituant la propriété :
Superficie des parcelles : S=
m2
NOM et PRENOM :
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PROPRIETAIRE
(s'il est autre que
le demandeur)
ADRESSE : numéro, voie, lieu-dit, commune,
département
-1-
3. RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉTABLISSEMENT RECEVANT DU PUBLIC
Actes précédents (date de construction du bâtiment, permis de construire, autorisations de travaux etc.)
Activités exercées dans le bâtiment :
Effectif reçu dans le bâtiment :
De jour :
En hébergement :
Personnel :
Total
4. PROJET
AUTEUR DU
PROJET
(s’il est autre
que le
demandeur)
NOM et Prénoms :
QUALITE :
ADRESSE : numéro, voie, lieu-dit, commune, département :
Code Postal :
Tél.:
Courriel :
5. OBJET DE LA DEMANDE
(1)
Modifications extérieures d'un Etablissement Recevant du Public (E.R.P.)
(1)
Modifications intérieures d'un Etablissement Recevant du Public (E.R.P.)
6. DESCRIPTIF DES TRAVAUX A EFFECTUER (2)
-2-
7. DEMANDE DE DÉROGATION (le cas échéant) (3)
Préciser la nature de la dérogation (sécurité ou accessibilité) ainsi que les mesures compensatoires envisagées.
8. PIÈCES A FOURNIR
♦ plans (en quatre exemplaires) : masse, situation (ou plan cadastral), niveaux
façades, coupes
aménagement actuel, futur
♦ une notice de sécurité dûment remplie, signée et complétée le cas échéant par un rapport initial de contrôle technique
rédigé par un organisme agréé (en trois exemplaires)
♦ une notice d'accessibilité (en trois exemplaires)
Voir page suivante la liste des pièces constitutives de ces dossiers
9. ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR
Je soussigné………………., auteur de la présente demande :
CERTIFIE exacts les renseignements qui y sont contenus et m'engage à respecter les règles générales de construction
prescrites par les textes pris en application de l'article L.111.1 et suivants du code de la construction et de l'habitation sous
peine d'encourir les sanctions pénales applicables en cas de violation de ces règles (articles L.152.1 à L. 152.11).
ACCEPTE de recevoir toute notification du maire à l’adresse électronique ci-dessous. Je m’engage à adresser un accusé de
réception électronique à la mairie dès consultation du message ; à défaut de consultation dans un délai de huit jours après leur
envoi, je serai réputé avoir reçu ces notifications. (4)
NOM :
ADRESSE ÉLECTRONIQUE (à remplir pour les notifications par
messagerie électronique) :
DATE :
SIGNATURE :
(1) Cocher la (les) case(s) correspondante(s)
(2) Indications des conditions d'accès (profil en long coté de l'accès du bâtiment concerné par les travaux, avec les points de
niveau), des pentes, des aménagements extérieurs et intérieurs (suivant le cas) des cabinets d'aisances, des équipements de
confort, etc.
(3) En cas de difficulté matérielle grave ou s'agissant de bâtiments existants en raison des difficultés liées à leurs
caractéristiques ou à la nature des travaux qui y sont réalisés.
(4) Paragraphe à rayer si le demandeur ne dispose pas d’adresse électronique ou ne souhaite pas que son adresse soit utilisée
pour les formalités administratives du dossier.
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