fiche inscription - MJC Mareil Marly

Âge :…………….
Maison des Jeunes et de la Culture
MAREIL-MARLY
2 rue Tellier Frères
78 750 MAREIL-MARLY
01 39 17 02 56
06 34 46 54 34
PHOTO
Réservé à la MJC :
CARTE N° …………
délivrée le .…/.…/.…
Adhésion : CARTE MJC
(à remettre avec votre règlement)
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS :
NOM
.……………………………………………………………….
Prénom
.……………………………… Sexe M / F (entourer)
Date et lieu de naissance ……………………………………………………
Adresse
………………………………………………………………..
Ville
………………………………
Code Postal ……………
N° de téléphone : Domicile : ………………
Travail : …………………
N° Portable enfant : ……………… N° Portable parent : ………………..
Enfant scolarisé à l’école de Mareil :
oui
non
/ danse
/ Durée (instrument)
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom ……………………………. ……
……………………………….
ENGAGEMENT (adhérent et responsable légal si mineur) :
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur.
Je préviendrai la MJC de mes nouvelles coordonnées si celles-ci
changent au cours de la saison.
J’autorise – n’autorise pas (rayer la mention inutile) la parution de
photographie ou la diffusion de film, prise ou tourné avec moi-même
ou mon enfant lors des activités.
Je m’assure de la prise en charge de mon enfant par le
responsable de l’activité en début des cours.
Mon enfant repart seul à l’issue du cours : oui non
(cocher la case)
Si non, avec : père
mère
autre personne (nom : ……………..)
+
Cotisations (€)
……………
……………………… ……/……
………………………………
……………
……………………… ……/……
………………………………
………………………………………
……………
……………………… ……/……
………………………………
………………………………………
……………
……………………… ……/……
………………………………
………………………………………
……………
……………………… ……/……
………………………………
………………………………………
……………
……………………… ……/……
………………………………
Formation musicale avec instrument :
Oui / Non (entourer)
+ Licence Sport (.. €) : Judo / Karaté / Taïchi
(entourer)
+ ..…… €
* Et indiquer NOM du professeur pour PIANO et GUITARE
+ Enveloppe pour demande d’attestation (1 €) et Autres
+
[préciser : …………………………………………………..……]
TOTAL
..……
€
(+ 2,40 €)
Si vous n’indiquez pas d’adresse mail : frais d’enveloppes
Réduction à prévoir
Je soussigné(e), M. Mme………………………, père, mère, tuteur légal (rayer les
mentions inutiles), autorise l’équipe de la MJC à prendre toutes les dispositions qui
s’imposent en cas d’accident survenant à mon enfant lors de son (ses) activité(s) sur
la saison et donne mon autorisation pour le transporter à l’hôpital de St Germain en
Laye / Poissy et l’opérer si nécessaire.
Allergies éventuelles : …………………………………………………….…………….. …
N° et centre de Sécurité Sociale : …………………………………………………………
début le
………………………………………
Réservé à la MJC
AUTORISATION PARENTALE (pour mineur) :
13 €
16 €
moins
de 18
ans
………………………………………
mail enfant
NOM des parents (si différent) …….………………………………………
16 €
24 €
Niveau
(cocher la case)
mail parent
Extérieur
Si en cours
Jours / Horaires de
saison :
Activité(s) pratiquée(s) musique*
e-mail : [email protected]
Fiche d’inscription - Saison 2016/2017
Mareillois
(entourer montant)
………… €
3 activités enfants / Etudiant / Musique
(entourer)
– …….. €
REGLEMENT :
Une attestation peut vous être délivrée sur simple demande
(joindre enveloppe timbrée à votre adresse ou 1€).
ESPECES : ……………………………...
CHEQUE(S) : nombre …… N° …………………………………………..
…………………………………………..
Banque : ………………………………………………………………..
Emetteur (si nom différent) : …………..………………………………….
Echéances : ……………………………………………….……………
DOCUMENTS FOURNIS (cocher la case) :
Justificatif de domicile (Mareillois)
Carte étudiant
Certificat médical
Demande licence
Réservé à la MJC
O
reçue
COMMENTAIRES :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….…..
Signature de l’adhérent ou du responsable légal
Le … / … / 201..
(lu et approuvé)
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sont destinées à l’usage interne de la MJC. Elles peuvent donner lieu à l’exercice du droit d’accès et
de rectification prévu par l’article 27 de la loi du 6/01/78.