Accord Canada/ Trinité et Tobago

Accord Canada/ Trinité et Tobago
Demande de prestations de Trinité
Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre
demande.
Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par
exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.
Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces
documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le
traitement de votre demande.
Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux
avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout
document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous
seront pas retournés.
Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les
originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt
que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier
recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si
elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service
Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre
Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies :
avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d’un établissement financier; employé
d’un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de
l’une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge
de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel;
ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin,
pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d’une ambassade, d’un
consulat ou d’un haut-commissariat; représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de
réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social.
La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel,
écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle
certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui
n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et
certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas
demander à un parent de le faire pour vous.
Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :
Opérations internationales
Service Canada
CP 2710 Succursale Main
Edmonton (Alberta) T5J 2G4
CANADA
Avertissement :
Ce formulaire de demande a été élaboré
conjointement par des sources externes et Emploi et
Développement Social Canada. Le contenu et le
langage répondent aux exigences législatives de ces
sources externes.
-
PROTEGE UNE FOlS REMPLI B
Fichier de rense~gnements
personnels RHDSC PPU 146
DECLARATION DE FREQUENTATION SCOLAIRE OU UNlVERSlTAlRE
-
SECTION A A REMPLIR PAR L'ETUDIANT
I.
Numero d'assurance sociale du
M,
cotisant
Mlle
Mme
Prenom du cotisant e l initiale
Nom de famille
2. Votre numero d'assurance sociale
Mme
Votre prenom e l initiate
Nom de famille
M,
Mlle
Ville
Adresse du domicile (No, rue, app.. R.R.)
3.
Adresse du domicile
ViHe
Adresse postale (No, rue, app., R.R.)
4.
Adresse postale (Si elle differe
de I'adresse du domicile)
I Code poslal
Pays - si ce n'est pas le Canada
Province ou territoire
Pays - si ce n'est pas le Canada
Province ou territoire
Code postal
I
5A. Numero d'identite de I'etudiant
58. Nom de I'ecole, de I'universite, du college, du centre de formation, etc.
I
6A. Type d'inscription (Si le (( Soir
numero 8)
Plein Temps
B
ou (( Autre n, veuillez fournir une explication au
Soir
7A. Nombre d'heures de presence requises par
semaine, selon le cours, le grade ou le
programme.
Heures par semaine
6B. Nombre de
Cours
6C. Inscrit(e) (Precisez cours, grade ou programme)
Autre
78. Quand votre presente periode
de cours a-I-elle ou doit-elle
commencer?
Annee
)
b
Mois
7C. Quand votre presente periode
de cours doit-elle se terminer?
Annee
I
b
Mois
I
8. Donner la duree et raison(s) pour toutes absences pendant votre annee scolaire courante et precedente e l ajouter tout detail additionnel par suite de la
queslion 6A ci-dessus.
9. Avez-vous presente une demande ou recevez-vous une prestation du RPC suite a
I'invalidite ou le de&s d'un cotisant non identifie au no 1 ci-dessus?
Numero d'assurance social de ce cotisant
Oui
Nan
k
C'EST UNE INFRACTION QUE DE FAIRE, DANS LA PRESENTE,UNE DECLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE
Par les presentes, je declare que, a ma connaissance, les renseignements contenus dans la presente declaration sont vrais et complets. Si j'interromps mes
cours ou cesse de frequenter I'ecole ou I'universite, je m'engage a en avertir Service Canada. En outre, j'autorise I'ecole ou I'universite susmentionnee a donner
a la Direction du Regime de Pensions du Canada les renseignements relatifs mon inscription et A ma frequentation.
Date
Signalure de I'eleve
Numero de telephone
SECTION B - A REMPLIR PAR L'ECOLE OU L'UNIVERSITE
A notre connaissance, les reponses aux questions de la section A ci-dessus son1 exactes sous reserve de I'observation suivante :
Commentaires additionnels :
La charge de cours susmentionnee repond-elle a I'exigence minimale pour &Ire considere(e) comme etudiant(e)
a plein temps A votre Bcole ou universite ou la depasse-1-elle?
Nom el adresse de I'ecole ou de I'universite
Oui
Non
Nom d'une personne autorisee
Signature
Titre
Date
Numero de telephone
I
Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Developpement des competences Canada pour le
gouvernement du Canada.
sc ISP1401 (2008-04-006) F
Canad:
Accord Canada / Trinité et Tobago
Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre
demande [CAN-TT 1.1] d’une pension de survivants de la trinité
Le demandeur doit fournir l’original ou une copie certifiée des documents suivants :
• Certificat de naissance [défunt(e), conjoint(e), enfant à charge (si la demande porte sur le décès du père
et que le nom de ce dernier n’apparaît pas sur le certficat de naissance, preuve de paternité)]
• Certificat de mariage si la personne était mariée
• Certificat de décès
Les documents originaux suivants (le cas échéant) doivent accompagner la demande à Trinidad et
Tobago:
•
Lorsque la réponse à la question 1 de la Section C est « Oui » :
 jugement irrévocable, si divorcé
 lorsque la veuve est âgée de moins de 55 ans et est invalide au moment du décès du cotisant,
un certificat médical attestant de son incapacité
 lorsque la veuve avait moins de 55 ans et était enceinte au moment du décès du cotisant, un
certificat médical et l’acte de naissance de l’enfant ou le rapport médical si l’enfant est mort-né
 preuve documentaire indiquant la date du début de l’incapacité de travailler du veuf et
affidavits démontrant qu’il était à la charge de la personne décédée
•
Lorsque la réponse à la question 8 de la Section A, est « Conjoint(e) de fait » :
 preuve de cohabitation jusqu’au moment du décès de la personne décédée
 jugement irrévocable du divorce, le cas échéant
 acte de décès du conjoint légitime, le cas échéant
 lorsque la veuve est âgée de moins de 55 ans et est invalide au moment du décès, un
certificat médical attestant de son invalidité
 lorsque la veuve est âgée de moins de 55 ans au moment du décès de son conjoint et qu’elle
était enceinte, un certificat médical et l’acte de naissance de l’enfant ou le rapport médical si
l’enfant est mort-né
 preuve documentaire indiquant la date du début de l’incapacité de travailler du veuf et
affidavits démontrant qu’il était à la charge de la personne décédée
•
« Déclaration de fréquentation scolaire ou universitaire » (ISP 1401) pour les enfants âgés entre 16 et
19 ans qui fréquentent l’école
•
Pour un enfant invalide, preuve médicale attestant de l’invalidité de l’enfant
•
Lorsque la Section E est remplie, preuve documentaire attestant du fait que le requérant était à la
charge de la personne décédée (Contrat, affidavit, etc.).
IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque
vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du
Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre de
nouveau.